前言
介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。
2024年欧洲心血管与介入放射学大会（CIRSE 2024）于近日在葡萄牙里斯本顺利召开。CIRSE大会是欧洲最大、历史最悠久的介入放射学会议，是图像引导微创治疗领域最大、最全面的专家论坛。今年的CIRSE大会依旧亮点纷呈，《国际肝病-介愈肝胆》栏目主编、四川大学华西医院罗薛峰副教授远赴现场交流学习。本期罗薛峰副教授带来了4项小儿肝移植并发症的介入治疗的精彩内容，并分享了自己的观点与感悟。
小儿肝移植介入治疗由英国利兹教学医院Jai Vinodray Patel教授和来自澳大利亚悉尼儿童医院网络（Sydney Children’s Hospitals Network）的S Murthy Chennapragada教授主持。该专场分为胆道并发症、肝动脉并发症、门静脉并发症、肝静脉流出道并发症四个板块。
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01 胆道并发症（Lucia Fernández Rodriguez医生）
胆道系统是小儿肝移植最常见的非血管并发症，发病率可达10%~40%，包括狭窄、胆漏、excluded conduits和胆石症。主要危险因素包括部分肝移植、保存技术、冷缺血时间过长、动脉供血受损、排斥和巨细胞病毒（CMV）感染。临床表现常不特异或合并其他并发症，治疗尚无共识意见。
胆道狭窄是最常见的胆道并发症，临床表现为黄疸、胆酶升高、发热和胆管炎，临床易漏诊。超声常作为筛查首选，但早期梗阻可能漏诊，磁共振胰胆管成像（MRCP）显示更佳。胆道狭窄的原因可以是吻合相关，也可以是非吻合相关如胆道缺血等。
首选治疗方式为内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮肝胆道造影（PTC）（占比60%~90%）。要求超声引导下穿刺肝内胆管，引流并扩张胆道梗阻。推荐3次扩张，每次持续3分钟。内/外引流导管开放引流后24小时后未合并感染或发热则关闭后内引流。顽固性狭窄可以考虑切割球囊。PTC无效则考虑外科治疗。
胆漏是第二常见的胆道并发症，也是胆道狭窄的危险因素，需注意排除肝动脉血栓所导致的缺血。治疗手段包括引流、外科手术或PTC。
胆道可降解支架已逐渐应用于良性胆道梗阻，可减少住院时间，避免导管引流的不适感，减少感染风险，增强内引流效果。可供选择的支架包括ELLA、Unity B和Archimedes。
老罗有话说
肝移植手术复杂且艰难，以小儿肝移植为甚。相比于成人，患儿胆道/血管并发症的处理更为困难。超声引导下PTC技术已较为成熟，无论单纯引流还是胆管扩张/再通都优于ERCP或外科治疗，对患儿的创伤也比较小。胆道可降解支架的临床应用，极大地变革了良性胆道梗阻的治疗，对于单独球囊扩张无效的患儿获益非常大，希望能早日引入国内。
02 肝动脉并发症（Simon McGuirk医生）
肝动脉并发症包括肝动脉血栓、狭窄、假性动脉瘤和脾动脉窃血效应。儿童肝移植后肝动脉并发症尤其是肝动脉血栓发病较早，常在2周内出现，文献报告发病率高达26%，可导致胆道缺血、移植物失功和死亡。
超声是首选检查，移植中心均有标准筛查流程。肝动脉血栓超声可表现为血流缺失，经CT可明确诊断。早期肝动脉血栓发病率约3.9%，儿童发病率是成人的三倍（8.3%vs. 2.9%）。治疗手段包括保守治疗（24%患儿，死亡率56%），血流重建（54%患儿，成功率56%）和再次移植（62%患儿，成功率未知）。总体死亡率为25%。
介入治疗逐渐应用于儿童肝移植术后肝动脉并发症，包括溶栓、除栓、血管成形和支架植入。更新的系统评价儿童肝移植血管并发症为6.2%（0.6%~20%），早期定义为2周，57例外科治疗成功率为69.7%，患儿生存率为61.3%；14例介入治疗成功率为70%，患儿生存率为73.4%。
肝动脉狭窄发病率为5%~11%，常经超声诊断，表现为狭窄点流速快（＞200 cm/s），远端肝动脉小慢波。治疗手段包括外科治疗和介入治疗。
儿童肝移植术后肝动脉并发症报道发病率差异较大，最佳治疗手段尚不确定，呼吁参与多中心前瞻性队列研究（HEPatic Artery stenosis and Thrombosis after liver transplantation In Children, HEPATIC）。
老罗有话说
肝移植术后肝动脉并发症传统上以外科治疗为主，近年来介入治疗临床应用明显增多。介入治疗创伤小，对患者一般情况要求不高。选择性肝动脉造影能够直观显示血管异常，同步球囊扩张、除栓、支架植入等。需要注意的是，移植术后胆道供血几乎只来自肝动脉，对于肝动脉假性动脉瘤等出血性病变仅能采用覆膜支架隔绝。随着成功病例的积累和技术成熟化，介入治疗有望成为外科治疗外的有效治疗手段。
03 门静脉并发症 （Pauline Kane医生）
门静脉并发症发病率2%~14%，危险因素包括小于1岁、胆道闭锁、活体部分肝移植和异常门体分流道。临床表现可以没有症状，也可表现为门脉高压并发症（腹水、消化道出血、脾大和血小板减少）、罕见移植物失功。超声是首选筛查手段，若无血流或低血流应通过增强CT/MRI确诊。
2008至2023年，750例18岁以下患儿于英国伦敦国王学院医院接受肝移植，27例门静脉并发症（3.6%）。23例接受介入治疗，中位治疗年龄4岁（14月~17岁）。介入治疗路径包括经肝（4/5/6F外鞘）和经脾（最大5 F外鞘），穿刺针选择Chiba，使用4/5 短MPA，C2和Rim导管，5~9 mm高压球囊，裸支架或覆膜支架，穿刺路径的封堵选择明胶海绵，Avitene或5/6 mm血管塞。所有患者经介入治疗均成功。18名患儿球囊扩张，13名仅需1次，5名多次扩张（最多3次）。5名患儿植入7枚支架，其中2名患者球扩无效后植入支架。
老罗有话说
移植术后门静脉并发症是否积极干预尚存部分争议。因门静脉狭窄/闭塞罕见引起移植物失功，有学者认为门脉高压并发症后期可经药物/内镜治疗管理，不主张早期干预。多数意见还是主张发现门静脉血管病变早期干预，单纯球囊扩张或联合二期支架植入疗效确切，避免肝前性门脉高压；一旦门静脉血栓广泛、门脉海绵样变，介入开通难度较大，疗效也有限，很难恢复正常血管结构。
04 肝静脉流出道并发症（S Murthy Chennapragada医生）
肝静脉流出道并发症发病率为3%~8%，肝静脉狭窄、下腔静脉狭窄或同时存在。病因包括外科吻合、机械性扭曲、排异、感染和非外科相关血栓形成。临床表现可以隐匿或无症状、腹水、体重增加、肝生化检查异常或凝血异常。
超声是首选筛查手段，血管造影和测压（梯度大于3 mmHg）可以明确诊断。血管造影可选择经颈静脉或股静脉路径，或经皮经肝路径，表现为血管狭窄或侧支循环开放。球囊扩张血管成形是一线治疗选择。球囊直径5~8 mm（肝静脉）、8~12 mm（下腔静脉），高压或切割球囊均可以使用。球囊扩张失败可以考虑支架植入。是否Ⅰ期植入支架尚存争议。
老罗有话说
肝静脉流出道病变一般首选介入治疗。术中造影需结合不同位点压力测定，更好判断是否存在梗阻。球囊扩张为首选治疗手段；多数病例因吻合口狭窄，支架植入可能影响临近肝静脉/下腔静脉回流，不作为首选。支架优先较短的裸/覆膜支架，直径大于血管直径20%，避免移位。
专家简介
罗薛峰
四川大学华西医院
医学博士、副教授、博士研究生导师
四川省学术与技术带头人后备人选
Baveno VII门静脉高压共识专家组成员
中国医师协会介入医师分会 委员
国家卫健委能力建设和继续教育介入医学专家委员会 委员
中华医学会肝病学分会 肝病相关消化疾病协作组委员兼秘书
中华医学会肝病学分会 肝病基础医学与实验诊断协作组委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会 门脉高压专委会常委
四川省医促会消化分会 常委兼秘书长
于Hepatology，Journal of Hepatology，Radiology等SCI收录期刊发表论文60多篇
作为主要执笔人参与《Baveno VII门静脉高压共识更新：门静脉高压的个体化管理》《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019版）》等多部国内外指南，参编Portal hypertension，Cardio-Hepatology等多部专著
2018年UEG “Best Abstract Presentation Prize”，2019年”BEST of DDW“，2021年中国介入新锐，2021年中国静脉介入新锐
2019年四川省科技进步一等奖，2022中华医学会科技进步一等奖
