解码｜一代医宗黄元御《四圣心源》方“桔梗元参汤”治疗鼻炎的经验
在为数不多的、经由广大的黄元御医学爱好者开展的对《四圣心源》方剂的临床实践中，桔梗元参汤算得上是反响最大和反馈最好的方剂之一。我自学习黄元御中医知识以来，深受其圆融而深邃的核心医学思想所影响，并依此建立了自己的知识体系和诊疗模式。虽然也曾学习了众多医学名家的学术观点和医疗经验,但在医学实践中总有黄氏医学的影子，直如傍游于医学之根柢，万变不离其宗。
一、枯梗元参汤和鼻病根源
1.枯梗元参汤方
枯梗三钱 元参三钱 杏仁三钱 橘皮三钱
半夏三钱 茯苓三钱 甘草二钱 生姜三钱
煎半杯，温服。治肺气郁升，鼻塞涕多者。
2.鼻病根源
鼻病者，手太阴之不清也。肺窍于鼻，司卫气而主降敛。宗气在胸，卫阳之本，贯心肺而行呼吸，出入鼻窍者也。肺降则宗气清肃而鼻通，肺逆则宗气壅阻而鼻塞。涕者，肺气之熏蒸也。肺中清气，氤氲如雾，雾气飘洒，化为雨露，而输膀胱，则痰涕不生。肺金不清，雾气瘀浊，不能化水，则凝郁于胸膈而痰生，熏蒸于鼻窍而涕化，痰涕之作，皆由于辛金之不降也。（节自《四圣心源 鼻病根源》）
二、五脏之德与清肺
1.气机失常的病机与治法
黄元御医学思想的一个鲜明特点是“权责明晰”——权即功能（五脏之德），责即病机（亦治机）。五脏之德，指肝心脾肺肾五脏各自正常的生理机能，包括气机的调和和功能的正常运行。如肝升肺降，升权在肝，降权在肺。若肝肺气机的升降失调，当先观其病位与病机——如气滞在胸膈右肋者，病位在上，病机责之肺气不降，与升机无关，当降肺气，方用下气汤；如气积在脐腹左胁者，病位在下，病机责之肝血（气）不升，与降机无关，当升肝血（气），方用达郁汤（以上二方剂及方义均出自《四圣心源》）。若鼻病，即缘肺气（手太阴）之不清（降），所以桔梗元参汤中即有下气汤的基本思想和配伍结构。
2.清肺与降肺气
鼻病根源开宗明义：“鼻病者，手太阴之不清也”，而在治疗中却一再言及“降肺气”，是概念不清耶？非也！此又涉及五脏之德。五脏之德根于五脏之气机，气机健运则五脏之德显明。如肺德在收，其气清（凉），气清（凉）则降，自然之理也。所以，肺气治之在清，清乃清肃敛降之意。故肺病之治，必使复其清肃之常方为得治，而此“清”又非专指凉润。
其中道理，师爷麻瑞亭已给出经典阐释——“所谓‘清肺’，系指凡能使肺家复其清肃之常诸法，非仅指用凉肺、润肺之品，以清其郁热之法。肺为华盖，其体娇嫩，其气清肃，性喜温润而恶燥热。肺气清肃，方能降敛；肺气不清，或滞塞胸隔而作闷满，或上逆而作咳喘。而寒、热、痰、燥诸邪，均可导致肺气不清，其治均当清肺。医者切不可将清肺之法局限于凉肺、润肺范围之内。”（节自《医林五十年》）所以，清肺是目的，不是手段。清肺的目的是使肺气得清，肺气之降机复常，则肺的清肃功能自然复常。而鼻病的病机就是肺金之气不清，致胸膈凝郁生痰，肺气郁升，熏蒸鼻窍而痰涕并作，此“皆由于肺气之不降也”。
三、桔梗元参汤方义和我对鼻炎治疗的一点体会
桔梗元参汤即下气汤原方去润肺化痰之贝母，敛肺止咳之五味子，清肝风泻胆热之芍药，加宣肺开壅之桔梗，清金益水之元参，降逆止呕之生姜而成。原方下气汤治气滞壅肺，痰咳并作，而桔梗元参汤治肺气郁升，鼻塞涕多，病机相近，而病位不同，病情各异。桔梗元参汤治症的病机特点是“郁热在里，气机郁升”，方义则是“内清郁热，外调气机”，这也是鼻炎病的一般病机和通用治法。
鼻炎的症状表现，或鼻塞，或喷嚏，或流涕，或鼻内干痒灼热及嗅觉减退等，均因先有鼻内郁热，复感冷、热或异味刺激，鼻腔内气流激冲郁迫而致。我治鼻炎，必内清郁热，外调气机，两路并进，兼顾虚实，效果满意。
四、结语：辛开苦降——寒热错杂病机的治疗原理
谈到鼻炎的病机，就离不开寒热错杂——内热外寒是鼻炎的证型之一。其实，中医在很多疾病分型里面都提到了寒热错杂，比如胃病、皮肤病等，而治疗方法也是寒热并用——治寒以热，治热以寒——这在理论上似乎圆满无缺，又似乎漏洞百出。
在临床上，寒热错杂的病情的确存在，而寒热药并用治疗此类病症也确实取得了满意的临床疗效。但是寒热并用究竟有没有深层的道理呢？其实我们忽略了，药物的寒热性不是中药的唯一性质，也不是中药治病的唯一思路，中药治病的法则除了治寒以热，治热以寒以外，还有“坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之，惊者平之”，这些作用的达成依靠的是药物的五味——酸以收之，苦以坚之，辛以散之，咸以软之，甘以濡之。中药的四气（寒热温凉）和五味（酸苦甘辛咸），加上归经理论和药物固有的治疗特性，就是中药治病的所有理论。
寒热并用这条治疗法则如果改为辛开苦降就会理顺得多——辛开郁，苦泄热，正是治疗郁热证的法门。用辛开苦降解释寒热药并用的治疗原理，就避开了在理论上寒热混淆不分的尴尬。而实际在药物选择中，辛味药多温热，而苦味药多寒凉，就形成了寒热并用的错觉。其实，治疗寒热错杂证用的不是寒热，而是辛苦。
