以下是两个真实的案例......

截止目前，各大DRG/DIP执行城市，都有关于 “低码高编”“高套分值”的行为描述和支付扣减规则，并且我们注意到2024年4月25日，苏州市医疗保障局印发了《苏州市基本医疗保险DRG付费负面清单》，其明确指出：对上传医保结算清单中作为分组依据的临床诊断与实际治疗不符、高编高靠、低编低靠分组的行为属于三级负面清单，一旦查实按本年度病种分组中最低权重组支付，实际支付结果低于最低权重组标准的按实际支付，并按定点医疗机构服务协议相关规定处理。同时强调以骗取医疗保障基金为目的，实施上述行为之一的，按相关法律法规处理。随着DRG付费的深入推进，低码高编、高套分值的违规行为层出不穷，实践中监管部门对该行为已经基本形成一致意见，认为“低码高编”“高套分值”的行为是“违规使用医保基金”的行为。

1、为什么“低码高编”“高套分值”属于违规使用医保基金的行为？

“低码高编”“高套分值”，即医疗机构（医务人员&编码员）为提高医保支付的金额，违反相关主管部门对主要诊断选择的原则和标准，对患者的病程诊断资料（病程记录、病案首页等）进行不适当的编码和分类，将入组权重更高的疾病诊断（实为次要诊断）作为主要诊断、增加无相应治疗无相应证据支撑的其他诊断、虚构手术操作编码等，从而影响DRG入组和权重。实践中也称为”高编入组、高套编码、低病高编、高靠诊断等”。该行为在本质上属于以虚构事实或者隐瞒真相的方式骗取医保基金，如医疗机构（医生&编码员）还具有非法占有的目的，则该行为将受到医保基金监管条例和刑法的否定性评价。

2、“低码高编”“高套分值”可能面临的法律风险？

实践中大家接触的比较多的是被医保局拒付项目、罚款等处罚。但其实对于医疗机构的医保违规行为，监管部门的处理方式也是多种多样的。当涉医保违规行为不严重时，一般是按照医保协议处理，承担的是违约责任；严重的会涉及到行政责任；更严重的可能涉及刑事责任。

（1）违约责任

主要是指《医疗保险定点医疗机构服务协议》上约定的违约责任：我们以《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》为例，责任由轻到重分别为：

（2）行政责任

（3）刑事责任：

今年2月28日最高人民法院 最高人民检察院 公安部联合发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确指出医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施医保违规行为，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

同时，对定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

结语

“低码高编”“高套分值”属于违规使用医保基金的行为，都是我国医保监管所不允许的，如“低码高编”“高套分值”为医疗机构、行为人（医生、编码员）认知错误、填写错误等非故意导致的，医疗机构可能面临承担医保违约、行政处罚的风险；如“低码高编”“高套分值”系故意为之，且具有非法占有医保基金的目的，则相关的人员，包括具体实施的行为人（医生和编码员）、医疗机构的管理者（医保部门负责人、主管副院长、院长）都可能面临刑事责任。