麻黄杏仁甘草石膏汤证的汗出而喘，是表邪已解，邪热壅肺;麻黄汤证的无汗而喘；桂枝加厚朴杏子汤证的有汗而喘，均为太阳表邪未解，影响肺气的宣降所致，临证应注意区别。麻黄杏仁甘草石膏汤临证应用，首先应注意麻黄与石膏的比例，一般用量应控制在1∶5之间;若肺热甚者，可加金银花、连翘、鱼腥草等;痰热甚者，可加桔梗、贝母、前胡等。临床用本方治疗小儿肺炎、麻疹合并肺炎、非典型性肺炎、百日咳、上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病等病。如果从“汤液经法图”角度看，很显然，咳嗽气喘是肺实证的表现，麻杏石甘汤应该是以泻肺为主的治疗方。那么，它是怎么泻肺的呢？怎么实现治疗肺金病证的“咸-酸-辛”配伍结构的呢？我们来看看。

第一，麻黄。麻黄是“咸-酸-辛”配伍结构中作用比较强的辛味药，补肝和散肺。《辅行诀》原文记载“肺苦气上逆，急食辛以散之，开腠理以通气也”，描述的就是这种辛味散肺、宣肺气、开肺闭的作用。所以，麻黄用在麻杏石甘汤里面的目的，主要不是为了发汗，而是为了宣肺散肺。

第二，石膏。虽然石膏在《中国药典》中标示的药性为“甘、辛，大寒，归肺、胃经，清热泻火，除烦止渴”，但这是功效药理的观点，不是法象药理的观点。从法象药理的角度看，石膏是白虎汤的主药，而白虎属于西方之神，而且石膏的自然颜色为白色与灰白色，再加上石膏止渴生津的作用，煅石膏敛疮生肌的作用，我们有理由推测，石膏其实是一个酸味药，它的五行属性，要么是“金中金”，要么是“金中土”。苦杏仁是苦味药，甘草是甘味药，而苦甘化咸，得到咸味泻肺的作用。所以，具有止咳平喘作用的苦杏仁，与具有止咳化痰作用的甘草配伍使用，就可以得到泻肺平喘的咸味。

于是，麻杏石甘汤的组方4味药，完美地构成了苦杏仁与甘草配伍苦甘化咸泻肺、石膏味酸补肺、麻黄味辛散肺的“咸-酸-辛”配伍，是“二咸（苦甘化咸）一酸一辛”的配伍结构，巧妙精当。从功效上看，这其实不是一首单纯的泻肺方，而是补泻兼施、以泻肺为主的方剂。我们总说麻杏石甘汤温清并用、宣降相合，其实就是补泻兼施的同义词。说麻杏石甘汤泻肺，就是说它能够治疗咳嗽、气喘、身热，说麻杏石甘汤补肺，就是说它能够治疗汗出、口渴、烦燥。麻杏石甘汤治疗肺热咳喘的麻杏石甘汤为什么要用热性药？麻杏石甘汤可以治疗肺热咳喘，也可以用于热象不明确的其他咳喘，只要是肺实病证，以咳嗽、有痰、气喘、胸闷为主肺实病证，不管有热没热，还是外寒内热，都可以用麻杏石甘汤。即使从四气角度看，麻杏石甘汤的组方也不是单纯的寒凉，而是寒热并用，温清并举。

治疗方法

基本方：炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，甘草6克，辛夷15克，苡仁20～30克，桂枝6克，葛根10～15克，赤芍15克，桔梗10克，陈皮10克。水煎服，日1剂。

加减法：如无辛夷可用苍耳子代，也可两药同用；黄浊脓性鼻涕多者，苡仁用至30克，加败酱草、金银花、黄芩、皂刺、车前子；头痛重者，加菊花、川芎、白芷、藁本；鼻塞重者，加皂刺、穿山甲、丝瓜络、路路通、石菖蒲；大肠热结便秘者，加酒大黄、芒硝、枳壳；有外感表证者，加荆芥、防风、金银花、连翘、菊花、葱白；气虚者，加黄芪、党参、升麻；阴虚者，加沙参、麦冬、何首乌；纳差者，加谷麦芽、鸡内金、砂仁、莱菔子。

病案举例

麻杏石甘汤加味治疗鼻窦炎医案

一女18岁，两个月前感冒未彻底治愈，继之头痛、头昏、头胀、鼻塞、流黄浊鼻涕、嗅觉减退、记忆力减退、神倦。近半月来上述症状加重，舌质淡红苔薄黄，脉弦细。

鼻窦摄片示：两侧上颌窦、筛窦窦腔混浊，密度增高，其余鼻窦无病变，诊为急性上颌窦、筛窦炎。

炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，甘草6克，辛夷15克，苡仁20～30克，桂枝6克，葛根10～15克，赤芍15克，桔梗10克，陈皮10克。基本方加菊花10克，荆芥10克。

服3剂后，诸症明显减轻，又服6剂，诸症痊愈。为防复发，又服10剂。鼻窦摄片示：左侧上颌窦稍模糊，其余鼻窦无病变。随访10年未复发。

麻杏石甘汤出自《伤寒论》，具有辛凉宣泄、清肺平喘的作用，主治外感风热之邪壅遏于肺所致喘咳。鼻窦炎从临床症状来看属于中医学鼻渊和鼻窒范围。

明·《景岳全书·杂证谟·鼻病》说：“鼻渊证总由太阳督脉之火，甚者上连于脑，而津津不已，故又名脑漏……以余之见，谓此炎上之火，而治兼辛散，有所不宜，故多不见效，莫若但清阴火而兼以滋阴，久之自宁，此即高者抑之之法……若火之甚者，再以清凉甘剂加减用之，每获痊愈。”

通过临床实践，结合现代医学对本病的认识，笔者认为鼻窦炎的发病与肺经之郁热或大肠经之热有密切关系。因肺开窍于鼻，与大肠互为表里，在生理、病理上有着密切联系。肺司呼吸，鼻为呼吸出入之门户，由于风热犯肺或风寒犯肺郁久化热，或大肠经之热上攻传入肺，邪热稽肺，肺失清肃，邪滞不去，而致使肺经蕴热循经附气（呼吸之气）上蒸于鼻，熏灼肌膜。

因为鼻窦与鼻腔通道之天然开口小，由于炎症水肿引起窦口狭窄或阻塞，影响鼻窦腔的通气和引流，而致鼻塞，流黄浊鼻涕，头痛、头昏、头胀，嗅觉减退等症，发为鼻窦炎。

本病绝大多数属多种致病菌混合感染。故用麻杏石甘汤清肺经之蕴热以治本，佐辛夷、桔梗、苡仁、陈皮等清热通窍、除涕排脓、止痛为辅，杏仁入肺、大肠经，除肺热，降气行痰，能润燥，通大肠气秘，桂枝、葛根有通阳、升阳作用，能升清化浊，使清阳得以上达清窍，能扩张血管，促进血液循环，增强排脓止痛作用。因病久入血络，鼻黏膜呈慢性充血肥厚，故用赤芍凉血活血消肿。本方具有调整机体免疫功能、抗菌消炎和改善鼻窦黏膜血液循环和血管通透性的作用。故临证用之，疗效确切。