本文来源：中华内分泌代谢杂志, 2024,40(9) : 727-733.

一、骨质疏松流行病学概况

骨质疏松症是一种常见的代谢性骨病，其导致的骨折及其他并发症严重影响患者的生活质量，同时也给患者家庭和社会带来沉重负担。目前，我国骨质疏松症患病人数约为9 000万，其中女性约为7 000万。中国骨质疏松症患病率研究(China Osteoporosis Prevalence Study, COPS)显示，中国40岁以上人群骨质疏松症患病率男性为5.0%，女性为20.6%，脊柱压缩性骨折的患病率男性为10.5%，女性为9.7%。近期上海社区人群椎体骨折横断面研究显示，60岁以上人群椎体骨折患病率男性为17.0%，女性为17.3%。但是骨质疏松的治疗率却非常低，仅0.3%的男性患者和1.4%的女性患者接受了抗骨质疏松治疗。中国椎体和骨质疏松症研究(Chinese Vertebral Osteoporosis Study, ChiVOS)显示，基层社区≥50岁绝经后女性骨质疏松性椎体骨折患病率为14.7%，≥65岁的女性为21.6%。50岁以上患者骨吸收抑制剂的使用率为5.1%，在椎体骨折患者中骨吸收抑制剂的使用率为11.6%。同时，骨质疏松及骨折的医疗和护理也加重家庭和社会的经济负担。预计到2035年，我国用于主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)的医疗费用将达1 320亿元；而至2050年，该项医疗支出将攀升至1 630亿元。

二、此推荐的制定背景

全科医学和基层医疗卫生机构是原发性骨质疏松症健康宣教、危险因素评估、高危人群筛查和诊治的第一道关口，是建立分级诊疗制度的基础，在实现骨质疏松症全面防控中发挥着重要作用。如何在基层医疗卫生机构建立有效的骨质疏松筛查、诊疗和随访管理体系，一直是我们的工作重点。

本要点推荐主要参考了中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)》与《原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则》(2019版)，组织相关专家讨论并撰写，主要对骨质疏松筛查、高骨折风险人群评估、骨质疏松诊断与治疗、转诊和随访管理进行了更新。这些内容均为目前基层社区骨质疏松症管理的难点及重点。本文采用多个简单实用的表格及图表，对要点进行总结，形成9个要点和10条推荐意见，共有2个表格(表1、表2)、4个附录表(附录A～D)和1个诊疗流程图(图1)，便于广大全科医生和基层医疗卫生机构医务人员应用，从而提高基层原发性骨质疏松症规范诊治和管理水平。

注：IOF：国际骨质疏松基金会；OSTA：亚洲人骨质疏松自我评估工具；DXA：双能X线吸收仪

▲图1 原发性骨质疏松症全科及基层医疗卫生机构诊疗流程

表1 全科和基层卫生医疗机构原发性骨质疏松症诊疗要点推荐

要点

推荐意见

一、风险筛查是主项

推荐对绝经后女性和50岁以上男性，进行骨质疏松高风险人群的筛查；推荐筛查工具为：IOF骨质疏松风险测试题、OSTA(仅限绝经后妇女)或定量跟骨超声骨密度

二、高风险人群后续评估要跟上

推荐对高风险者进一步评估；应重视与骨质疏松症及骨质疏松性骨折有关的高危因素：老年共患病及影响骨代谢的药物、骨量减少、既往脆性骨折史、跌倒、肌少症、过量饮酒等；推荐对高风险者行DXA骨密度检查；对有椎体骨折风险者进行胸、腰椎侧位X线检查以明确是否存在椎体压缩性骨折，并利用AI辅助诊断对椎体骨折进行分度

三、符合诊断标准即诊断

推荐依据DXA骨密度测量结果和(或)脆性骨折史，并排除继发性骨质疏松后诊断原发性骨质疏松症

四、全科管理很重要

推荐在全科或基层医疗卫生机构对已明确诊断原发性骨质疏松症患者进行管理

五、有疑问需转诊

推荐向骨质疏松专科或上级医院转诊的情况：极高骨折风险患者、诊断不明确者、需要制定治疗方案者、新发骨折及任何需要转诊的情况

六、非药物干预很重要

推荐对骨质疏松症及高骨折风险者、骨质疏松性骨折后患者，在生活方式干预、骨健康营养素补充、运动康复锻炼和预防跌倒措施等方面提供指导

七、规范使用抗骨质疏松药物

推荐在明确诊断后选择在国内获得批准用于治疗骨质疏松症的药物，重视长期治疗、双膦酸盐药物假期和药物序贯治疗

八、骨量减少患者要重视

骨量减少是骨质疏松性骨折的危险因素之一，要重视对这部分人群的健康管理和干预；对于同时合并其他骨折危险因素者，建议转诊骨质疏松专科进一步评估骨折风险并确定治疗方案

九、随访、患教不要忘

推荐全科医生和基层医疗卫生机构对患者进行规律随访与健康教育；随访期间定期复查DXA骨密度，骨转换标志物及脊柱影像学检查；同时与上级医院建立良好的随诊和转诊机制

注：IOF：国际骨质疏松基金会；OSTA：亚洲人骨质疏松自我评估工具；DXA：双能X线吸收仪；AI：人工智能

表2 全科及基层医疗卫生机构原发性骨质疏松症诊疗常见问题及推荐汇总

要点

推荐

内容结果提示

一、风险筛查是主项

IOF骨质疏松风险测试题(男女均适用)

12个问题，只要其中有任一题回答结果为"是"，表示具有骨质疏松症的风险(详见附录A中的IOF骨质疏松风险测试题)

OSTA指数(仅适用于绝经后妇女)

(1) OSTA指数＝[体重(kg)－年龄(岁)]×0.2；(2) OSTA<－1表示具有骨质疏松风险

定量跟骨超声骨密度

(1)用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估；(2)每降低1个SD，所有骨折的风险增加30%～50%；(3)建议低于－1.0 SD时，应进行DXA骨密度检查

二、高风险人群后续评估要跟上

病史评估

(1)老年共患病：高血压、血脂异常、冠心病、糖尿病、COPD、慢性肾病等；(2)骨量减少：DXA骨密度每降低1个SD，骨折风险增加1.5～2.0倍；(3)既往脆性骨折史：预示再发骨质疏松性骨折的风险增高；(4)过量饮酒：骨折的独立危险因素

跌倒和肌少症评估

跌倒评估(步态平衡能力评估)：(1) TUG：测试内容为受试者从椅子上站起，向前直线行走3 m，转身返回并再次坐下，记录受试者从开始到返回座位所用时间，TUG预测跌倒风险的切点为13.5 s；(2) 4 m步行速度测试：患者从静止开始行走，记录到达步行4 m所需要的时间。采用日常行走速度和舒适的步态；速度<0.8 m/s提示功能显著下降

肌少症评估：小腿周长男性<34 cm、女性<33 cm即为阳性

建议：对于有上述病史及跌倒/肌少症评估阳性的患者行DXA骨密度检查

椎体骨折评估

(1)椎体压缩性骨折常见的症状和体征：①腰背部急性疼痛[压痛和(或)叩击痛]，卧床休息时消失或明显缓解，但在脊柱承担负荷时(如翻身、坐起、改变体位或行走等)出现疼痛或者疼痛加重；②长期慢性腰背部疼痛；③除了背部疼痛，还伴有胸前区或肋弓处疼痛；④除了腰部局限性疼痛，还伴有腹前区放射痛或下肢放射痛及木胀感(沿股神经或坐骨神经放射)；⑤翻身、坐起或改变体位时发生腰背部肌肉抽搐；⑥脊柱后凸畸形；胸廓容积减小、肺活量下降

(2)进行胸、腰椎侧位X线摄片的指征：①绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：(a)成年期(≥50岁)发生非暴力性骨折；(b)较年轻时最高身高缩短≥4 cm；(c)1年内身高进行性缩短≥2 cm；(d)近期或正在使用长程(>3个月)糖皮质激素治疗；②70岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤－1.0；③女性65～69岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤－1.5

建议：患者存在以上症状和(或)体征时，行胸、腰椎侧位X线摄片以了解是否存在椎体骨折；由于轻度椎体压缩性骨折极易漏诊，对于有高危因素或明显临床症状的患者应请有经验的放射科医师协助判断；利用AI辅助诊断椎体骨折并进行分度，可以极大地提高利用X线片诊断椎体骨折的准确率

三、符合诊断标准即诊断

排除继发性骨质疏松

影响骨代谢的内分泌疾病(甲状旁腺疾病、性腺、肾上腺、甲状腺疾病等)、类风湿关节炎等自身免疫性疾病、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化道和肾脏疾病、神经肌肉疾病、多发性骨髓瘤等恶性疾病、多种先天和获得性骨代谢异常疾病以及长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物

基于既往病史

已明确诊断原发性骨质疏松症和(或)脆性骨折病史

基于DXA骨密度检查结果

(1)骨量减少：－2.5<T值<－1.0；(2)骨质疏松：T值≤－2.5；(3)严重骨质疏松：T值≤－2.5＋脆性骨折

基于脆性骨折的诊断

(1)髋部或椎体脆性骨折(包括胸腰椎X线片诊断的无症状脊柱压缩性骨折)；(2) DXA骨密度测量符合骨量减少(－2.5<T值<－1.0)＋肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折

四、全科管理很重要

可以在全科及基层医疗卫生机构进行管理的原发性骨质疏松症患者

(1)由上级医院转诊的骨质疏松症患者，或者上级医院已明确诊断并制定治疗方案后自行到全科/基层医疗卫生机构就诊的患者；(2)全科及基层医疗卫生机构依据骨密度、X线检查和生化检查等，排除继发性骨质疏松，明确诊断原发性骨质疏松症患者；(3)由全科转诊或推荐至专科或上级医院，明确诊治后转回全科的患者；(4)因其他原因，需要长期在全科及基层医疗卫生机构进行健康管理的骨质疏松症患者

五、有疑问需转诊

在诊断、鉴别诊断、治疗以及随访中出现任何不能处置的情况，需要转诊上级医院

(1)全科及基层医疗卫生机构无法明确诊断的骨质疏松高风险患者；(2)骨量减少但存在高骨折风险的患者；(3)病因不明，或疑似继发性骨质疏松症的患者；(4)严重骨质疏松症患者或新发骨折患者；(5)药物假期中出现新发骨折；(6)经规范治疗但未达到预期的骨质疏松症患者；(7)出现需要其他专科处理的疾病等；(8)应定期在专科或上级医院监测骨转换指标和(或)DXA骨密度的患者；(9)治疗期间出现药物不良反应；(10)全科无法治疗的原发性骨质疏松症患者；(11)全科及基层医疗卫生机构认为需要转诊的任何情况

六、非药物干预很重要

健康生活方式

加强营养，充足日照，规律运动，戒除不良嗜好，不用或少用影响骨代谢的药物

骨健康基本补充剂

(1)元素钙：50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为：1 000～1 200 mg/d

(2)维生素D：建议血清25OHD水平保持在20 ng/mL(50 nmol/L)以上，而骨质疏松症患者，尤其在骨质疏松症药物治疗期间，则需保持在30 ng/mL(75 nmol/L)以上；维生素D缺乏或不足者可首先尝试每日口服维生素D3 1 000～2 000 IU;对于存在肠道吸收不良或依从性较差的患者，可考虑使用维生素D肌内注射制剂；(3)不建议单次口服超大剂量普通维生素D的补充

运动康复锻炼

(1)运动类型：有氧运动，肌肉强化型身体活动，平衡活动；(2)康复治疗：运动疗法，物理因子治疗，作业疗法，康复工程；

预防跌倒措施

(1)个体化锻炼方案；(2)调整药物(如安眠药等)；(3)治疗相关疾病(体位性低血压、心血管疾病、神经系统疾病、眼病、足病等)；(4)适当补充维生素D；(5)去除环境危险因素；(6)进行患者教育

七、规范使用抗骨质疏松药物

根据骨折风险分层选择抗骨质疏松药物(具体药物详见附录B)

(1)高骨折风险：符合骨质疏松症诊断的患者均属于高骨折风险者；首选口服双膦酸盐(阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等)；(2)极高骨折风险：①近期发生脆性骨折(特别是24个月内发生的脆性骨折)；②接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折；③多发性脆性骨折(包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等)；④正在使用可导致骨骼损害的药物如高剂量糖皮质激素(≥7.5 mg/d泼尼松超过3个月)等；⑤DXA骨密度T值<－3.0；⑥高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史；⑦FRAX®计算未来10年主要骨质疏松性骨折风险>30%或髋部骨折风险>4.5%；极高骨折风险建议转上级医院进一步评估后制定个体化治疗；初始药物可选择特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗；对于髋部骨折极高风险患者，建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗

治疗后骨折风险再评估、疗程、药物假期(详见附录C)

(1)个体化、长期化；抗骨质疏松药物治疗后需要进行骨折风险再评估；(2)双膦酸盐具有药物假期；而其他药物无药物假期，停药后必须序贯治疗

药物联合

(1)推荐：钙剂＋维生素D＋骨吸收抑制剂/骨形成促进剂；(2)降钙素＋其他抗骨质疏松症药物：仅推荐短期使用以缓解疼痛

药物序贯(详见附录C)

推荐序贯疗法：(1)地舒单抗→双膦酸盐；(2)口服双膦酸盐→静脉双膦酸盐/地舒单抗；(3)特立帕肽→双膦酸盐/地舒单抗

八、骨量减少患者要重视

基础管理

维生素D＋钙

使用FRAX®评分进行骨折风险评估(FRAX®评分详见附录D)

根据FRAX®评分，评估阈值为骨折高风险患者，建议给予抗骨质疏松治疗；也可转诊至上级医院骨质疏松专科进行评估，决定治疗方案

九、随访、患教不要忘

患者教育及依从性

生活方式调整，降低骨折风险、提高治疗依从性

药物安全性

药物不良反应监测：每3个月复查时监测

新发骨折评估

如1年内身高缩短≥2 cm，建议行胸腰椎侧位X线摄片，明确有无新发椎体骨折

疗效情况评估

(1)肝肾功能、血常规、血清钙、磷、ALP、PTH、25OHD：必要时3个月复查1次

(2) DXA骨密度：建议每年监测1次；如骨密度上升或稳定，同时治疗期间无新发骨折，可认为治疗反应良好(建议使用同一台DXA机器进行检测)

(3)骨转换指标：建议开始治疗后1年内，每3个月复查1次；接受骨形成促进剂治疗的患者骨形成标志物升高大于30%、接受骨吸收抑制剂治疗的患者骨吸收标志物降低大于50%，说明药物有效

注：IOF：国际骨质疏松基金会；OSTA：亚洲人骨质疏松自我评估工具；DXA：双能X线吸收仪；COPD：慢性阻塞性肺疾病；TUG："起立-行走"计时测试；AI：人工智能；25OHD：25-羟维生素D; FRAX®：骨折风险评价工具；ALP：碱性磷酸酶；PTH：甲状旁腺激素

本要点推荐组长　刘建民、章振林

本要点推荐骨质疏松专家组成员(按姓氏拼音排序)　程群(复旦大学附属华东医院)、程晓光(北京积水潭医院)、胡予(复旦大学附属中山医院)、霍亚南(江西省人民医院)、李梅(北京协和医院)、刘建民(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、盛辉(上海市第十人民医院)、宋利格(上海市同济医院)、汪纯(上海市第六人民医院)、夏维波(北京协和医院)、谢忠建(中南大学湘雅二医院)、徐又佳(苏州大学附属第二医院)、游利(上海市第一人民医院)、岳华(上海市第六人民医院)、张浩(上海市第六人民医院)、章振林(上海市第六人民医院)

本要点推荐全科专家组成员(按姓氏拼音排序)　唐兢(上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心)、王慧(上海市徐汇区虹梅街道社区卫生服务中心)、叶征(上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心)

本要点推荐执笔　汪纯

本要点推荐审校　章振林、刘建民

附录A IOF骨质疏松风险测试题

附录B 《原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)》推荐抗骨质疏松症药物汇总

附录C 有关抗骨质疏松药物治疗后骨折风险再评估、双膦酸盐药物假期、地舒单抗和特立帕肽序贯治疗的建议

附录D FRAX®评分：计算依据的主要临床危险因素、骨密度值及结果判断

本文编辑：朱梅华