膜性肾病原来是中老年人肾小球疾病中最常见的类型，近年来在年轻人也越来越多见。

今天，让我们跟随膜性肾病领域的知名专家，复旦大学附属华山医院肾病科谢琼虹医生一起来了解膜性肾病。

膜性肾病是什么？

膜性肾病是肾脏病的一种类型，通常表现为尿中有大量蛋白质漏出，导致血白蛋白水平降低，出现水肿等症状。大多数膜性肾病被发现时肾功能正常。

医生如何诊断膜性肾病？

目前有两个途径：1）查血：血清中磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性即可诊断；2）肾穿刺：通过观察病变肾小球的形态结构诊断

膜性肾病是怎么发生的？

膜性肾病患者的血液中存在攻击肾脏的自身抗体，这个抗体穿过肾小球基底膜，和足细胞上抗原结合，损伤足细胞，从而导致疾病发生。

80-90%的原发性膜性肾病和PLA2R抗体的产生有关。

为什么会得膜性肾病？

目前尚不完全清楚，可能与遗传背景、环境都有关系。

也可能与其他疾病相关，称为继发性膜性肾病。可引起膜性肾病的疾病包括肿瘤、自身免疫疾病，感染和药物毒物的接触。

因此当诊断膜性肾病时，需对这些因素进行排查：肿瘤的高发部位包括肺、消化系统、乳腺、甲状腺、妇科和前列腺等，可分别做CT，胃肠镜和B超等来筛查；自身免疫疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征，以及感染如肝炎、梅毒、艾滋病，都可通过验血来筛查；是否有用药或者接触毒物就需要追溯病史，常见的相关药物包括中药，感冒药，毒物接触如化妆，染发等。

继发性膜性肾病的治疗主要是针对病因进行治疗，如肿瘤相关膜性肾病，关键是治疗肿瘤。

如果找不到任何继发的原因，就诊断为原发性膜性肾病。

膜性肾病怎么治？

膜性肾病的治疗由2部分组成：非免疫抑制治疗和免疫抑制治疗

非免疫抑制治疗主要是对症处理，是膜性肾病治疗的基础，原发和继发性均适用，一般包括使用沙坦或普利类药物减少蛋白尿，使用降脂药降低血脂，使用利尿剂消肿，及预防血栓形成等；

免疫抑制治疗是对因治疗，即通过抑制身体的免疫系统，抑制致病抗体的产生。虽然对因治疗似乎才是膜性肾病治疗的根本，但并不是所有人都需要或者适合使用。因为免疫抑制治疗的药物会抑制身体的免疫系统，导致抵抗力下降，这时环境中的霉菌、细菌、病毒容易入侵，引起严重的后果。

关于膜性肾病有个著名的三分之一说法，即1/3的患者不需要用免疫抑制剂也会自发缓解，1/3会维持现状，还有1/3会逐渐加重。因此，使用免疫抑制治疗前要慎重评估，根据病情轻重及身体条件决定是否需要且适合使用免疫抑制剂治疗。

非免疫抑制治疗的具体内容和注意事项有哪些？

非免疫抑制治疗又可以理解为对症或者保守治疗。如果对症治疗到位，可以缓解水肿等症状，也可以减少长期高脂血症导致的血管硬化，高凝状态导致的心梗、脑梗及肺栓塞等严重并发症的发生。一般包括以下4个措施：

1.使用沙坦类或者普利类降压药

使用这类药物不是为了降压，而是减少肾小球的压力，减少蛋白从尿中流出。如果合并有高血压，使用这类药为一举两得；但如果血压偏低，需谨慎使用，否则容易因血压过低出现晕倒或者其他不适症状。如果有血肌酐升高，也需要在医生的密切监测和指导下决定是否使用，因为这类药存在导致肌酐快速上升或者高血钾的风险。

2. 降脂治疗

膜性肾病可导致高胆固醇血症，因此需使用降脂药。首选他汀类降脂药，这类药可能出现肝功能异常和肌肉损伤，因此用药一个月需要复查肝功能和肌酶。如果使用他汀类不能耐受或者血脂水平依然较高，可考虑使用PCSK9抑制剂治疗。

3.利尿消肿

膜性肾病可出现水肿，平常需注意饮食清淡，严格限制盐的摄入，轻度水肿可不需用药，重度则要使用利尿剂消肿。

利尿剂常用的有3类：1）袢利尿剂，如托拉塞米，膜性肾病首选这类利尿剂；2）噻嗪类，如氢氯噻嗪；3）螺内酯

如果第1类利尿剂效果不好，可加量或者联合第2或者第3类，也可以3类同时使用。前两类是排钾的利尿剂，第3类是保钾的利尿剂，使用过程中要注意监测血钾的水平来调整3类药的剂量。长期使用利尿剂可能影响听力，男性使用螺内酯可能出现乳房发育或者性功能障碍，如有相应症状，建议停用。

4.预防血栓

膜性肾病患者血液比较高凝，容易形成血栓，如下肢深静脉血栓，肾静脉血栓，肺栓塞，心梗，脑梗等，因此要用药物预防血栓形成。

血清白蛋白水平越低，形成血栓的风险越高。一般情况下，白蛋白低于25g/L需使用抗凝药物，如低分子肝素或口服抗凝药；白蛋白在25-32g/L之间，则使用抗血小板药物，如阿司匹林。但对于出血风险高的患者，这些药物需慎用，因此预防血栓治疗需要综合权衡和判断。

5.如果合并有高血压，糖尿病等，还要同时控制血压和血糖

总之，膜性肾病的对症处理至关重要，它是膜性肾病能否“等得起”的关键因素之一。

何时考虑用免疫抑制治疗？

因为免疫抑制治疗存在风险，只有中重度的病人才考虑使用，那么如何判断膜性肾病的轻重呢？

一般情况下，我们根据24小时尿蛋白和血白蛋白水平来区分：

尿蛋白＜4g为轻度，＞8g为重度；

血白蛋白＞30g/L为轻度，＜25g/L为重度；

如果为PLA2R相关的膜性肾病，还可以根据PLA2R抗体的水平来帮助判断。

这3个指标多数情况下是相对一致的，当不一致时，要综合评价。

评价的前提是：血肌酐稳定。如果血肌酐进行性上升，无论这3个指标怎么样，膜性肾病都是重的。

对于轻度的患者，建议非免疫抑制治疗；

重度的患者可考虑免疫抑制治疗；

中度的患者建议观察至少3-6个月，根据病情变化再决定治疗方案。

如果需要使用免疫抑制治疗，应该选择什么方案呢？

目前膜性肾病免疫抑制治疗的一线方案包括激素联合环磷酰胺方案，钙调磷酸酶抑制剂联合或者不联合激素方案，CD20单抗方案。不同的方案各有优缺点，但它们有个共同的不可避免的副作用是：抵抗力下降，感染风险增加。因此，免疫抑制治疗的方案选择要慎重，且需在医生的指导和监护下使用。

膜性肾病能治好吗？

不同的人病情发展差异很大：1）有的无需免疫抑制治疗，短时间可自发缓解，有的经过长时间保守治疗也可自发缓解；因此，对于肌酐稳定的人，建议观察3-6个月的疾病变化趋势，如果肌酐持续稳定，可以观察更长的时间来等待疾病自发缓解；2）有的很难自发缓解，需要用免疫抑制治疗；而同样使用免疫抑制剂，有的使用一种方案就可缓解，有的难治患者要更换多种方案才能缓解；3）还有一部分病人，可能无论怎么治疗都不能缓解。

膜性肾病能否缓解，好不好治，和什么因素相关尚不完全清楚。但一般情况下，尿蛋白越多，血白蛋白水平越低，就越难自发缓解，也越不好治。

膜性肾病会发展成尿毒症吗？

一般来说，能获得缓解的病人，很少变成尿毒症，而长期不缓解的病人，发展成尿毒症的概率则大大增加。

因此，我们对膜性肾病治疗的目标首先是维持肾功能稳定，其次是获得蛋白尿缓解。