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孙团起　复旦大学附属肿瘤医院头颈外科副主任医师

“洗澡时摸到脖子上有个硬块，检查居然是甲状腺结节！我要去把它‘开’掉吗？”

“照镜子时发现脖子上有个小肿块，吞口水时会上下移动，起初不痛不痒，后来吞咽困难，去医院做了B超确诊甲状腺肿瘤！”

……

这是很多甲状腺结节患者的经历。其实，这样的肿块、硬块，很可能就是甲状腺结节！那么，甲状腺结节要不要处理？会不会变成癌呢？

结节如何自检

我们可以通过筛查、体检等方法，也可以通过甲状腺自检来早期发现。具体步骤如下。

视　诊：抬头暴露颈部，找到喉结，甲状腺位于喉结下方2～3厘米处，观察颈部两侧是否对称、是否有包块或肿大；做吞咽运动，观察是否有肿块随吞咽动作上下移动。

触　诊：把手放在喉结下方，将拇指置于喉结下气管一侧，其余手指慢慢滑动触摸甲状腺；同时做吞咽动作，如果摸到椭圆形的包块，可随吞咽上下移动，一般就是甲状腺结节。大的结节可以自己摸到；深而小的结节需要有经验的医生才可以触及；对于＜1厘米且位置较深的结节，则需要借助超声才可以进一步确诊。

但大多数情况下，患者是没有任何症状的。在结节压迫或侵犯周围组织结构时，可能会出现疼痛、颈部压迫感、呼吸困难或吞咽困难等不适症状。当患者伴有甲状腺功能亢进时，可能会出现心慌、多汗、消瘦等。

结节诊断“金标准”

超声检查是诊断甲状腺结节最安全方便、简单经济的方法。当外科医生通过触诊怀疑甲状腺结节时，可以通过甲状腺和颈部淋巴结超声、甲状腺功能全套、胸片和颈部增强CT等进一步评估。怀疑恶性的患者，可以进一步通过穿刺细胞学检查和BRAF基因检测（在穿刺的同时做）确诊，这是确诊甲状腺结节的金标准。

如伴有BRAF基因检测突变，基本上99.85%的概率是甲状腺癌（基本上都是乳头状癌）。亚洲人群中，约有70%的甲状腺乳头状癌伴有BRAF基因检测突变。伴有BRAF基因突变的乳头状癌预后稍差，复发转移概率会比没有BRAF基因突变的乳头状癌患者偏高。

何时要穿刺，会引起转移吗

如果甲状腺结节超声评估分级Ⅳ级（a、b、c）以上怀疑恶变时，可以考虑超声引导下的细针穿刺细胞学检查和BRAF基因检测，目的是确诊有无甲状腺癌的可能性，避免漏诊或误诊。

甲状腺穿刺细胞学检查的并发症包括穿刺后出血、声音嘶哑等风险。但甲状腺穿刺细胞学检查是安全的，不会导致甲状腺肿瘤的播散和转移。穿刺证实恶性后也不是马上就要手术，穿刺时间与手术时间没有相关性，也不会影响以后的随访观察。

另外，对于甲状腺滤泡状肿瘤（多数是良性的滤泡状腺瘤，少部分是滤泡状癌），术前穿刺细胞学检查、BRAF基因检测和术中快速冰冻病理都无法确诊良恶性。只有术后石蜡病理做连续薄层切片+免疫组化，才能最终确诊良恶性。因此，不推荐术前穿刺细胞学检查。

甲状腺结节，要不要摘掉

那么，来看有甲状腺结节的人关心的一个问题：甲状腺结节都需要手术吗？

并不是所有的甲状腺结节都需要手术治疗。对于基本确诊的良性结节，只有出现：①肿块压迫气管、食道；②胸骨后生长；③影响外观等时，一般3～5厘米以上才需要考虑手术治疗。对于希望保留甲状腺功能的患者，也可以选择射频消融治疗。

已经确诊的甲状腺乳头状癌，虽发展缓慢，但仍存在淋巴结转移或远处转移的风险，大多数需要手术治疗。对于一些早期乳头状癌，在满足以下条件时，也可以选择随访观察：①肿瘤＜1厘米；②肿瘤位置相对安全，如位于甲状腺中央，未长到内侧或后方表面；③周围没有可疑淋巴结转移。

如果在随访观察期间出现：①肿块增长速度偏快；②周围有可疑淋巴结转移；③肿瘤贴近气管食道、位于甲状腺背侧（贴近喉返神经），就需要考虑迅速手术根治。

什么样的结节要当心癌变

甲状腺乳头状癌在组织病理上有一个很重要的特点：在间质内呈现同心圆状的钙化小体（砂粒体），往往在超声表现为多发点状强回声，也叫微钙化。所以典型的恶性钙化基本上都是多发细小砂粒样钙化。粗大钙化也有相当比例是恶性，但蛋壳样钙化或弧形钙化基本上都是良性特征。

当超声提示，甲状腺肿块呈现为“不规则低回声、纵横比失调、垂直位生长、边缘毛糙、伴细小砂粒样钙化”等多项典型特征，要高度怀疑甲状腺癌。

当超声提示“颈部淋巴结内有细小钙化点、淋巴结囊性变（无回声区）或融合性改变”等，要考虑淋巴结转移。

患者生活中有哪些要纠“结”

●适量摄入碘：碘摄入过量或者缺乏，均可能增加甲状腺结节的发病风险。建议适当控制高碘食物摄入量，如海带、紫菜等。对于伴有甲亢的患者，则需严格限制碘的摄入。

● 远离电离辐射：电离辐射是甲状腺癌的明确病因，尽量远离电离辐射。做头、胸部X线片时，儿童及青少年更需做好甲状腺部位的防护。

● 甲状腺腺瘤囊性变的患者：应避免剧烈运动，长期慢性咳嗽或便秘等也需要尽早改善，因为这些情况可能会导致腺瘤内急性出血、压迫气管食道。

● 定期随访：建议患者定期复查颈部超声和甲状腺功能检测，做到早发现、早治疗。

●作息规律：避免熬夜和过度劳累，有助于维持甲状腺激素水平稳定，增强免疫力。

|本文原创首发：家庭用药杂志