作者：医法汇

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案情简介

患者魏先生（60岁），因病至中西医结合医院住院治疗，入院诊断为左肾结石，其他诊断为前列腺增生、2型糖尿病等。两周后在气管插管全麻下行“左侧肾盂切开取石术”，术后11天出院。出院医嘱记载，考虑术中因解剖位置原因无法取出，故嘱患者定期行超声波检查，查看结石有无变化，如有变化进一步治疗。术后一个月来诊拔出双J管等。

7个月后，魏先生第二次在中西医结合医院住院26天，主要诊断为：肾盂瘘，其他诊断为肾周脓肿、结肠瘘、肾结石、输尿管结石、2型糖尿病。其后10个月内，魏先生先后在该院住院6次。第6次出院当日，魏先生到区中医院住院治疗，入院诊断为降结肠瘘、横结肠造瘘术后、2型糖尿病、右侧腹股沟疝。入院第4天行“降结肠瘘切除术+横结肠瘘还纳术+右侧腹股沟疝无张力修补术”，因患者术后腹腔引流管引流出粪便样液体，两次行“降结肠瘘修补术”，住院23天后魏先生要求到上级医院治疗，办理出院。

出院次日，患者到市医院住院治疗，主要诊断为结肠瘘，其他诊断为横结肠造瘘术后、2型糖尿病、肾结石术后、结肠瘘修补术后。住院第2天后在气管插管全身麻醉下行剖腹检查+肠粘连松解+回肠造口术，22天后出院。9个月后，患者再次入住市医院，主要诊断为回肠造口状态，其他诊断为肠造口旁疝、结肠瘘修补术后、肾结石术后、横结肠造瘘术后、2型糖尿病。入院第4天，在气管插管全身麻醉下行会肠造口还纳术， 11天后出院。

患者认为，其在中西医结合医院进行左侧肾盂切开取石术后一直未能完全康复并出现肾盂瘘、结肠瘘等症状而产生的后续治疗均是由于医院的医疗过错所造成，起诉要求赔偿各项损失共计75万余元。

法院审理

鉴定意见认为：医方在对被鉴定人的诊疗过程中，术前未处理输尿管结石，术中操作不当致结石残留，不排除手法粗暴致输尿管损伤，最终导致术后尿路梗阻、肾盂肾瘘、肾周脓肿、肠结瘘，医方未尽到应尽的诊疗义务，存在医疗过错。另外，患者患有糖尿病、术前存在肾盂感染，术后易于感染，影响切口愈合，一定程度上导致肾盂肾瘘，不排除外院诊疗行为存在过错。故该医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系（主要原因），参与度建议为60%-70%。患者肠瘘长期不愈构成七级伤残。

一审法院认为，鉴定意见已充分考虑了医院的过错以及患者存在的糖尿病的影响，对鉴定结果予以采纳，酌情认定医院承担65%的赔偿责任，判决中西医结合医院赔偿患者各项经济损失共计55万余元。

医院不服，认为鉴定机构应当在鉴定中将三方医院的过错责任全部作出鉴定，否则不能作为定案依。患者医疗费医保报销的费用也应予扣除，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗服务具有高度的专业性、技术性和复杂性的行业特点，加之医疗行为存在诸多未知风险和不可控因素，医务人员在对患者进行诊疗活动的过程中，应尽到高度注意义务及告知说明义务，密切关注患者的病情变化情况。如果未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，一旦发生因其医疗过失行为使患者遭到人身损害，医疗机构则需要承担相应的医疗损害赔偿责任。

在医疗损害责任纠纷案件审理中，医疗损害鉴定由人民法院委托司法鉴定机构或者医学会进行鉴定，司法鉴定机构对属于本机构司法鉴定业务范围，鉴定用途合法，提供的鉴定材料能够满足鉴定需要的应当受理。实践中经常会出现类似本案中的患者在多家医疗机构治疗的情况，但鉴定机构的鉴定范围是按照法院鉴定委托书中载明的委托鉴定事项进行鉴定，并不需要对每家医疗机构的诊疗行为都作出过错、因果关系的认定。

患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，其在起诉时享有起诉部分或者全部就诊的医疗机构的选择权，患者起诉部分就诊的医疗机构后，医患双方均可依法向人民法院申请追加其他医疗机构作为共同被告参加诉讼。本案中患者只起诉了一家医疗机构，诉讼中该医疗机构未向人民法院申请追加其他两家医疗机构参加诉讼，一审法院委托鉴定机构对患者起诉的医疗机构进行医疗损害鉴定，并不违法。故此，医方认为鉴定机构应当在鉴定中将三方医院的过错责任全部作出鉴定的上诉理由没有得到二审法院的支持。

另外，医保报销与侵权损害赔偿是两个法律关系，受不同法律调整。医保报销是患者与医疗保险机构之间的合同关系，侵权损害赔偿是侵权人与受害人之间的侵权法律关系。两者法律关系不同，赔偿依据不同，所主张的权利也不相同。再者，社会保险具有公共福利性质，是一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，第三人的侵权责任不能因为社会保险的给付而减轻或者免除。同时，目前法律也没有规定可以基于这种原因而免除第三人的责任。故此，本案中医方要求扣减患者医保报销部分费用的上诉请求未得到二审法院的支持。

医疗保险是否报销，并不妨碍受害人继续向侵权人主张。在受害人向侵权人主张了医保报销部分医疗费用后，社会保险机构亦可依据《社会保险法》的相关规定，向受害人进行追偿。故此，受害人并没有双重收益。对于侵权人来说，也并未加重其赔偿责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）