膝骨关节炎(KOA)是退变性骨关节疾病,以关节软骨退变、滑膜炎症以及继发性骨质增生为主要病理变化,以疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍为主要临床表现。
KOA 病情缠绵,反复发作,与年龄、性别、体质量指数(BMI)、居住环境等因素密切相关,特别是与骨关节衰老关系密切,社会老年化加剧促使该病的发病率逐年升高。
一、流行病学
我国 55岁以上的人群中60%有 KOA影像学改变,65 岁以上的老年人 KOA的发病率达85%。
中国 KOA患病率为18%,其中男性患病率11%,女性患病率 19%。骨关节炎引起的老年人膝关节持续疼痛导致身体残疾,并且增加死亡率的风险。
随着人口老龄化和肥胖症增加,KOA的患病率持续上升。
二、危险因素
年龄增长受教育程度低超重膝关节受损遗传等其中,超重和膝关节损伤是 KOA 发病的主要危险因素,体质量指数(BMI)升高是 KOA患者全膝关节置换术术后膝关节功能恢复不良的独立危险因素。
三、诊断
(一)西医诊断标准
1.临床表现
①近1个月内反复膝关节疼痛;
②年龄≥50岁;
③晨僵≤30 min;
④活动时有骨摩擦音(感);
⑤X线片(站立位或负重位)显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。
符合上述5条中的任意2条即可诊断。
2.影像学分级
X线分级
0 级:无改变,正常;
Ⅰ级:可疑骨赘,关节间隙正常;
Ⅱ 级:明确骨赘,关节间隙疑似变窄;
Ⅲ 级:中等量骨赘,关节间隙明确变窄,有硬化性改变;
Ⅳ 级:大量骨赘,关节间隙明显变窄,有严重硬化性改变及明显畸形。
MRI分级
0级:正常关节软骨,软骨均匀变薄但表面光滑;
Ⅰ级:软骨分层结构消失,软骨内出现局灶性低信号区,软骨表面光滑;
Ⅱ级:软骨表面轮廓轻至中度不规则,软骨缺损深度未及全层厚度的50%;
Ⅲ级:软骨表面轮廓中至重度不规则,软骨缺损深度达全层厚度的50%以上,但未完全脱落;
Ⅳ级:软骨全层缺损、剥脱,软骨下骨质暴露,有或无软骨下骨信号改变。
与OA相关的关节内游离体。(a)侧位x线和(b ) T2*WI。
在髌骨上极可见一个大的骨赘。有多个关节内骨化代表游离体(箭头),在MRI上显示低信号。
3.实验室检查
关节滑液检测有助于排除其他关节疾病。
4.鉴别诊断
KOA 应相鉴别疾病有:
类风湿性关节炎痛风性关节炎银屑病关节炎等(二)中医诊断标准
诊断要点
包括患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查,采用美国风湿病协会1995年修订的诊断标准。
辨证分型
本共识将KOA 分为3 期,分别是急性发作期、缓解期和慢性持续期;
根据临床表现分为 6 种证型:风寒湿痹证、湿热蕴结证、气滞血瘀证、痰湿内蕴证、脾肾亏虚证和肾精亏虚证 。
KOA诊断流程
推荐意见
KOA的发病率高,且有明显的危险因素,建议对高危人群加强宣教,避免KOA的发生和发展。
四、中西医结合治疗
(一)急性发作期
主要症状
多为发病早期,以膝关节疼痛、肿胀、关节屈伸活动障碍为主要临床表现;
X线显示关节增生退变不明显,部分患者MRI可提示关节内大量积液。
西医治疗
外用和口服非甾体抗炎药(NSAIDs), 外用NSAIDs 安全有效,选择口服使用NSAIDs 应以最低有效剂量,并且短疗程使用;
注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。
对于有胃肠道不良反应的患者推荐联合使用环氧合酶-2 和质子泵抑制剂 。高危或65 岁以上患者不推荐口服使用NSAIDs,应外用NSAIDs。
中医治疗
此期从筋痹论治,治宜祛风除湿通络为主,结合不同证型调整。
(二)缓解期
主要症状
此期关节疼痛肿胀减轻,平地行走趋向正常,上下楼梯困难;
X线显示关节稍有退变,MRI 提示软骨退变或有损伤,病理改变出现关节软骨损伤。
西医治疗
类固醇皮质激素
具有显著的抗炎和止痛作用。中、重度疼痛患者可进行短期关节腔内注射类固醇皮质激素。
在治疗前后进行影像学检查,以观察是否对关节软骨造成损害。
关节镜清理术
比较常见的膝关节手术治疗方式,可清理膝关节的半月板碎片、增生滑膜和游离体。
但也有报道,在患者因半月板撕裂接受关节镜半月板部分切除术后,加快了关节置换的进程。
中医治疗
此期从骨痹论治,治宜益气活血、化痰通络为主,结合不同证型调整。
(三)慢性持续期
主要症状
临床表现为行走或上下楼梯时膝关节时有隐痛,酸软乏力,休息后稍有好转,且病程较长;
X线显示关节退变、周围骨赘增生、关节内外间隙不对称,MRI提示软骨下骨增生硬化、骨质疏松、软骨面密度不均匀。
出现软骨损伤、骨质增生和骨质疏松病变的三联征。
西医治疗
膝关节截骨术
胫骨高位截骨术通过纠正胫骨内翻畸形,把下肢力线适当转移到外侧间室,减低内侧间室的压强,有效减少软骨的磨损,缓解疼痛。
膝关节置换术
分为部分关节置换术和全膝关节置换术。
对于关节破坏范围局限在单间室的膝关节,采用单髁关节置换术,尽可能保留膝关节正常结构,以获得更好的功能恢复。
全膝关节置换术适用于保守治疗后仍有持续重度疼痛、关节功能明显受限、生命质量下降,并且影像学具有终末期改变的KOA 患者。
中医治疗
此期从痿痹论治,治宜补肾填精、活血通络为主。
推荐意见
急性发作期
推荐联合使用中医药与西医治疗方法,尽快消除关节疼痛、肿胀和功能障碍.
缓解期
可首先考虑使用中医药疗方调整关节周围肌肉和软组织功能状态,促进关节功能恢复,同时维持适量的西药应用;
对于创伤性半月板撕裂患者推荐进行关节镜清理术。
慢性持续期
以中医疗方为主,调整全身状况,同时使用西医对症治疗;
影像学具有终末期改变的KOA 患者,中西医结合治疗后仍有持续重度疼痛患者,考虑手术治疗。
推荐健康教育和功能锻炼作为基础治疗手段,在3个时期都需要开展。
KOA 治疗流程
五、康复
在KOA 患者进入平稳期后,除了服用药外,还可进行:
运动疗法物理治疗手法治疗中药熏洗敷贴艾灸治疗等推荐意见
强烈推荐应用太极拳、筋骨平衡操等运动疗法预防和治疗KOA,通过运动疗法减轻体质量,将对KOA 患者产生更大的恢复效果。
推荐应用理疗、针刺、灸法、中药敷贴等KOA 康复治疗手段。
使用上述康复治疗的同时,尽量做到每3 个月对患者进行1次评估,定期调整个性化治疗方案。
六、预防
1.向患者宣讲 KOA 疾病的发生、发展的危险因素和自我管理的知识,鼓励患者改变或适当调整饮食结构,积极控制体质量。
2.养成良好的生活习惯,在平时生活和工作中减少膝关节负重。
3.掌握正确的运动方法,避免剧烈活动,如久立、久行、长跑、反复蹲起、跪姿活动、抬举重物等,并且在运动时加强膝关节保护,如佩戴护膝、使用手杖等。
4.注意四季气候变化,避免膝关节受到风寒湿刺激。
5.选择合适的鞋和鞋垫,减少震动对膝关节的影响。
推荐意见
提前预防,早期发现,早期诊断对于KOA 的防治十分关键。
推荐KOA潜在患者、已确诊患者接受健康教育,增强患者健康用膝理念;
养成良好的生活和工作习惯,定期检查,及时更新治疗方案。
原文献