海闻社讯 国家医保局出手了。

图源：国家医保局官方微信公众号

近日，国家医保局公布了哈尔滨医保造假检查情况。

此前，大数据中心筛查数据时，医保局发现在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，96名参保人购买药品金额巨大，有一人甚至在两年间购药金额超百万元，这肯定有猫腻啊，于是医保局组织了专项飞行检查组在8月底赶赴哈尔滨检查。

这不查不知道，一查吓一跳。

经过回访大量患者，走访14家三甲医院，组织近300名医师鉴定近5万张处方，开展数据分析和疑点筛查，对涉案药师、店长等开展问询，检查组发现，有4家药店涉嫌规模超亿元的骗保行为。

在清点药店提供的处方时，竟然还有几本尚未撕开、整本的处方，已经写满了开具药品和不同医生的签章。而这样的手写处方竟然有上万张。

要知道，这追溯到的可不是小药店。

涉及到的四家药店中，有三家是上市公司旗下的，包括漱玉平民旗下的宝丰大药房、上海医药子公司上药科园旗下药房、思派健康旗下哈尔滨思派大药房，唯一一家非上市药店建柏家也是当地比较知名的连锁药店，实在让人触目惊心。

当然，上海医药对此并没有完全承认，只是表示公司一直秉承合规经营理念，对该事件高度重视。目前，相关条线正开展自查，同时积极配合监管部门调查。公司相关人士也称，事情还在调查，没有定性，“也不能说有什么其他（不合规）的行为，目前我们所有的经营都是合法合规的。”

这究竟是怎么一回事呢？

据了解，药店出售的阿伐曲泊帕等药品都属于治疗特殊疾病的特殊药品，简称“特药”。一般临床价值高、患者急需、替代性不高。医保部门为减轻这些重病患者负担，各地根据实际情况纳入“特药”序列的药品，在医保报销政策上也会进行调整。

与此相对应的，是购买“特药”的流程非常严格，要经过定患者、定医疗机构、定责任医师、定处方、定零售药店的“五定”管理机制才能实施出售和购买，防止不法分子利用政策优惠条件套取医保基金。

但上有政策下有对策，补贴产生的高价差让不法分子动心了。虽然在不少医院，手写药方早就已经被取消，但由于不同地区不同环节之间的管理差异，大批量冒名顶替的造假药方得以存在。

甚至还因此产生了这样的产业链，生产整本的药方，还没有治病，就已经写满了开具药品，并加盖了不同医生的签章。显然，这样的产业链需要医药公司、药店、中间人、相关监管者等大量环节的配合，许多人都涉及其中。

经医保局调查，哈尔滨宝丰大药房深业店负责人承认了海量手写“特药”处方，并非从医院开具，而是由一名药品的医药代表提供。建柏家哈平路药店也承认，手写“特药”处方是从网上购买后再行加工的。

根据央视新闻报道，针对国家医保专项飞行检查交办的问题线索，哈尔滨已在全市范围内同步开展药店领域欺诈骗保专项整治行动。涉及案件的查办情况，截至目前，已全部解除涉案的4家“双通道”药店医保服务协议并责令停业配合调查。公安部门全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、取保候审15人、行政拘留3人。

值得一提的是，这次“立功”的医保基金飞行检查制度，是去年8月才成立的，以前很少对零售药店进行类似检查。检查内容主要涵盖将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目等。

由于医疗水平与管理水平的地区性不平均，此前骗保问题屡见不鲜，此次涉案的上市公司也很难是初犯。更多的情况是，长期持续的造假，偶然的捉拿归案。

比如宝丰大药房背后的漱玉平民，在今年6月就有门店在济南因骗保被处理。

2024年6月11日，济南市医疗保险事业中心发布处理决定：因漱玉平民大药房连锁股份有限公司南湖花苑店存在将非医保药品或其他商品串换成医保药品并使用职工基本医疗保险个人账户结算的违约行为，被要求返还举报人非医保药品或其他商品费用共计128元；并于6月12日起解除该店的济南市医疗保障定点零售药店服务协议。

今年5月，医保局还因医保基金流失问题对上市连锁药店一心堂进行了约谈。

约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

对这样触目惊心的事件，严查到底是底线，目前，建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房已暂停营业，后续进展如何，我们还将继续关注。对此，你怎么看？