张医生有一位好朋友在医务部工作，昨天他突然要求张医生帮他看一张片子，是一张头部核磁检查，结论提示右侧的大脑后动脉重度狭窄，老人的大脑退化的也很厉害，但是，片子上没有急性脑梗死的表现。这种情况下，他问张医生，下一步应该怎么办，用不用吃点他汀类药物。

这种事情真的很不好说，因为老年人，各种脏器功能都已经退化，还会吃很多药物，这势必会增加服药的风险，万一引发不良反应，后果可能不堪设想。其实，≥ 75 岁老年人服用他汀类药物的证据非常少，所以结论很难下。

有一项研究，它是通过普伐他汀在高危老年人中使用，观察药物的疗效。研究对象为 70~82 岁的老年患者，其中一半是动脉粥样硬化性心血管病的高危人群，而另外一半是患有这类疾病的病人。结果显示普伐他汀 40 mg能显著降低心血管事件的发生率，降幅可达15%，这就为老年病人使用他汀类药物做一级预防提供了证据。

正如张医生以往说的，咱不能单凭一个研究结论来证明自己的观点，近期的一项包含 28 项他汀类药物研究的荟萃分析显示，≥ 75 岁组与＜ 75 岁的年龄组都能从他汀类药物治疗中获益，但在没有基础动脉粥样硬化性心血管病的老年组的获益有下降趋势。这里的老年组包括70~75岁和≥ 75 岁的老年人

第3项研究来自于国外，研究分层分析显示，75 岁及以上的老年冠心病病人，使用他汀类药物联合依折麦布者较单用他汀类药物者，心血管事件发生风险可以下降 20%。

还有两项关于PCSK9 抑制剂的二级预防研究中，入选患者的年龄范围分别为40~80 岁和≥ 18 岁 ，均包含了≥ 75 岁的人群，且在分层分析中显示，≥ 69 岁的人群从 PCSK9 单抗降脂治疗中的获益与＜ 69 岁的人群一致。

通过上面这些研究，我们很容易可以得出结论，≥ 75 岁的动脉硬化性心血管病的朋友可与＜ 75 岁的人朋友，采取同样的降脂原则。也就是说，这类朋友服用他汀类药物是没有问题的，也可以服用其他的降血脂药物，但是，获益可能没有小于75岁的朋友大。

聊到这里，有个问题不知道朋友们想过没有，他汀类药物肯定没有问题，但是，现实生活中，有一些朋友他单用他汀类药物，血脂是无法达标的，这时候就需要加用其他的降血脂药物，最常见的就是依折麦布，属于价格便宜量又足的药物。同样问题，老年朋友可不可以使用这类药物呢？

一项依折麦布在≥ 75 岁老年人的一级预防研究显示，≥ 75 岁的无冠心病患者服用10 mg 依折麦布可显著降低心脏猝死、心肌梗死、冠状动脉血运重建和脑卒中风险 34%。因此，张医生是支持依折麦布作为老年人朋友安全有效的动脉粥样硬化性心血管病的一级预防措施 。

在这里，咱们稍微多说一句，所谓的一级预防，是相对应二级预防而言的，二级预防是疾病已经发生了，为了预防其再次发作，而采取的预防措施，而一级预防是疾病还没有发生，为了预防其发生，而采取的预防策略。属于未雨绸缪的做法，还记得张医生反复说的吗？未雨绸缪比什么都重要。

这里需要提醒朋友们特别注意的是，≥ 75 岁老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄老人大多有不同程度的肝肾功能减退，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不要太大，应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾功能和肌酸激酶。

对≥ 75 岁老人的动脉粥样硬化性心血管病的一级预防，除了要考虑发病风险外，还需要评估生理功能状态、认知状态、多病共患、多重用药等老年综合征特点，更需个体化选择，以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标。说的直白一点就9个字，活得长，病得晚，少遭罪。

聊到这里，另一个问题就出现了，老年朋友的血脂控制目标是多少呢？让人感到遗憾的是，到目前为止，还没有高龄老年病人使用他汀类药物治疗靶目标的 RCT研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标，指南上是不作特别推荐。

新近一项中国老老年（≥ 80 岁 ）急性心肌梗死的多中心观察性研究结果显示，与低密度脂蛋白胆固醇≥1.8 mmol/L病人相比，基线低密度脂蛋白胆固醇水平＜ 1.8 mmol/L的病人并未带来进一步的心血管获益，随访期间主要终点事件有增加趋势，这就提示老年朋友的低密度脂蛋白胆固醇的最佳干预切点，还需要进一步研究。很多朋友看到这里，难免会发牢骚，张医生，您这不是相当于没说吗？

张医生想说的是，既然是人，就难免不被人喜欢。张医生的留言区，也经常有朋友留下恶意的留言。有人不喜欢我，甚至就没有人喜欢我，并不影响我做自己想做的事。张医生喜欢恪守原则，坚持底线，绝对不会拿没有根据的意见去糊弄朋友们。

总结起来，咱们今天的内容主要有3点：对于≥ 75 岁合并动脉硬化性心血管病的病人建议进行降脂治疗；对于≥ 75 岁动脉硬化性心血管病高危人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命及病人意愿，如获益超过风险，建议启动他汀类药物或胆固醇吸收抑制剂治疗进行一级预防，所谓的胆固醇吸收抑制剂就是朋友们比较熟悉的依折麦布；对于≥ 75 岁人群，如存在潜在药物相互作用或肾功能损害，建议从低剂量他汀类药物开始，中等剂量不能达标者可考虑联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9 抑制剂治疗。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。