近日，广东省东莞市应急管理局发布了一份关于东莞万江某护理院有限公司“4·4”较大火灾事故的调查报告，该事故造成4人死亡、9人受伤，直接经济损失高达251.1316万元。

造成事故损失进一步扩大的原因之一是消控室无人值班。

事故发生细节如下：

一、事故概述

2024年4月4日凌晨4时12分，东莞某护理院有限公司发生火灾，事故发生在万江街道滘联路19号的该护理院内。火势迅速蔓延，过火面积约20平方米，导致严重人员伤亡和财产损失。

二、事故原因

根据调查报告，此次事故的直接原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品。然而，火灾的蔓延和扩大则与以下三方面原因密切相关：

⭕擅自改建与安全隐患：东莞某护理院有限公司将设计为避难间的303房间改建为疗养房，且消防设施、装修材料和氧气管道布局均不符合标准，存在严重安全隐患。被引燃的床垫和床上用品产生大量浓烟，氧气泄露形成富氧效应，加速了火灾的燃烧速度。

⭕消控室无人值班：火灾自动报警系统主机处于手动状态，且消防控制中心无值班人员，导致警情未被及时发现和处理，关联的消防设施未启动灭火和排烟，错过了救人和灭火的最佳时机。

⭕自动喷水灭火系统未启用：三层的自动喷水灭火系统管道内无水，且水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后自动喷水灭火系统无法第一时间启用。

三、应急处置不当

事故中，值班人员、管理人员和医护人员均未第一时间报警，也未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。

此外，护理院存在消防演练培训不足、病区设置不合理、通道被占用堵塞等问题，进一步加剧了救援难度。

造成4死9伤，直接经济损失高达251.1316万，法人代表被追究刑事责任。

四、《养老机构消防安全管理规定》

此次事故暴露出东莞某护理院有限公司在消防安全管理方面的严重漏洞，特别是消防控制室无人值班值守、消防控制系统调为手动状态未人为启动等问题，严重违反了《养老机构消防安全管理规定》中关于严格值班管理的要求。

《养老机构消防安全管理规定》：确保消防控制室24小时双人值班（符合地方性法规要求的可单人值班），且值班人员应持有消防设施操作员职业资格证书。

有意愿从事相关行业，想要长期发展的小伙伴按照国家相应规定都需要持消操证书上岗。