通腑法及其临床应用 作者/张士卿 ↓滑动查看全部↓ 简介：张士卿（1945-），河北省邯郸县人，教授，主任中医师，博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批甘肃省名中医，享受国务院政府特殊津贴专家。现任中华中医药学会儿科分会副会长，甘肃省中医药学会副会长，甘肃省中医药学会儿科专业委员会主任委员，《中医儿科杂志》主编等职。 通腑法，是中医常用治法之一，尤其对于某些热证、实证，用之得当，每有奇效。 但通常所说的通腑，主要是指通泻阳明之腑，亦即通里攻下，以畅肠腑之法，用于腹满拒按，大便秘结之阳明腑实证。 而人体之腑，不仅限于手阳明大肠，实应包括胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六者，总称六腑。 因此，所谓通腑，广言之亦不必局限于通泻阳明一法，而应扩展其义，推广其用，何腑需通，即通何腑。 如此，方为活机活法，灵巧圆通，而不失中医辨证论治之精神。 这正是笔者愿提出这一问题进行讨论的意旨，现将笔者对通腑法的认识以及临床应用的体会概述于后，以抛砖引玉，与同道共磋。 一、通腑的常用方法 1.通泻阳明法 阳明，在此专指手阳明大肠腑。 《素问·灵兰秘典论》说，“大肠者，传导之官，变化出焉。” 糟粕的传化，粪便的排泄，全赖大肠功能的正常活动。 若因高热不退，灼伤津液，每致热结阳明，腑实不通，而证见腹满胀痛，不喜揉按，大便燥结，苔黄糙厚，脉象沉实有力。 对于此证，单纯清热，则因邪无出路，其热难撤，必须用釜底抽薪之法，以通便泄热，荡涤肠胃，攻逐积秽，畅达腑气，方能获邪去热退之效。 故承气汤类可为本法常用方剂。 2.通降胃腑法 胃主受纳，腐熟水谷，其性以通降为和。 若饮食不节，停滞于胃，或因痰浊阻中，气机失畅，必致胃失和降，甚则反而上逆，出现胃脘胀满，疼痛，嗳气不舒，恶心呕吐等症。 对此，须以消食导滞，理气和胃，降逆止呕等药物，以通降胃腑，方能使胃的功能得以恢复。 本法常用方剂为保和汤、温胆汤、橘皮竹茹汤、旋复代赭汤。 3.通达胆腑法 胆附于肝，性喜疏达，内藏清净胆汁，故有“中精之府”之称。 胆汁泄注于小肠，直接有助于食物的消化。 若因胆失疏达，或湿热壅滞，阻塞胆道，以致胆汁排泄不利，不仅会影响脾胃运化，出现肋下胀满疼痛，食欲减退，或胆汁上泛，而见口苦，呕吐黄绿苦水等症， 甚至还会因胆液凝聚，形成结石，或胆汁外溢，而出现黄疸。 对此，治疗必须以通达胆府，疏利胆道，配合清热利湿，或清热解毒等法，方可奏效。 本法常用方剂为大柴胡汤、胆道排石汤、清胆利湿汤、茵陈蒿汤等。 4.通导火腑法 心与小肠相表里，心者，君火之脏，小肠为火腑。 心火亢盛，不仅可以上炎而引起心烦不宁，口舌生疮，还可以沿经脉下行，移热于小肠，致使火腑被灼，水道滞涩，而见小便黄赤，灼热疼痛等症。 此证治疗虽应清泻心火，但“古人治心火必用导赤”，其主要原因就是“心为君火，无直折之理，但当通利小肠”(《银海指南》)，若使邪热从小便排出，其证自消。 故本法以导赤散、五淋散等为代表方剂。 5.通利州都法 州都，代指膀胱。 《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”说明膀胱的功能主要是贮尿和排尿。 膀胱气化功能正常，则小便通利，自无水肿、癃闭之患。 若因湿热瘀结，气化失司，则常出现少腹急结，小便不通，甚或点滴不出； 或因肾阳虚衰，膀胱气化失司，气不化水，阳虚水泛，而见小便不利，周身浮肿； 或脾虚不运，小肠分清别浊功能失职，津液不从前渗而错走肠道，致使水谷混杂，清浊不分，发生小便短少，大便水泻不止之症。 针对上述诸症，治疗虽宜辨证，属湿热者，当清热利尿；属瘀结者，当化瘀通淋；属气滞水阻者，当行气利水；属气化无能者，当化气行水；属清浊相混者，当分清别浊。 但其治疗的关键，总以启癃开闭，通利州都，通阳化气，使膀胱的功能得以恢复为要。 本法常用方剂为八正散、桃核承气汤、五苓散、真武汤等。 6.通调孤腑法 孤腑者，三焦也。 三焦乃脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑。其功能主要是主持诸气，总司全身气机、气化，为水液升降出入之道路。 所以，《素问·灵兰秘典论》谓：“三焦者，决渎之官，水道出焉。” 《中藏经》更指出，三焦能“总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也”。 若因湿热弥漫，三焦不通，则必致水道不利，气运受阻，升降失常，而腹胀喘满，面浮肢肿诸症在所难免。 对此，必须采取通调三焦，温运利湿，芳香宣化，疏理行气之法，方可使气机畅达，诸症悉除。 本法常用方剂为中满分消汤、五加减正气散、三仁汤、苏子降气汤等。 二、通腑法临床应用举隅 通腑法在临床上应用范围相当广泛。 腑病实证者固然可通，即便是脏病，若属实证，亦可通调其相应之腑。 中医向有“脏无出路，腑有出路”之说，故欲扶正，可补其脏，而欲祛邪，则应通其腑。 1.通泻阳明法治愈肠梗阻术后肠麻痹 通泻阳明法，适用于肠梗阻以及热病中出现的阳明腑实证。 临床以腹满胀痛，拒按，便结不通，甚则数日不行为本法使用依据。 1975年秋，曾治一男性患者，因急性肠梗阻入院手术。术后5天，大便未行，亦无排气，腹部胀满疼痛，饮食少进，肠鸣音消失。西医诊为术后肠麻痹，建议先用中药调治。 辨证：乃属阳明结滞，腑气不畅，故拟承气汤加味治之。 处方 枳实10克、厚朴10克、生大黄6克(后下)、炒莱菔子30克、青陈皮各6克、玄明粉10克(分冲)。一剂，水煎分二次温服。 患者当晚服头煎药后40分钟，自觉腹部攻痛加剧，便意窘迫，入厕即便出黑色团状物数块，腹部胀痛随即缓解。翌晨服下二煎药后1小时，又便稀粪多量，诸证即除。 2.通降胃腑法治疗婴儿习惯性呛乳 通降胃腑法适用于呕吐、呃逆、妊娠恶阻等各种原因引起的胃气不降诸症。 1989年11月，曾治一男婴，出生2个月。因无母乳，靠人工喂养。初次喂奶时，因奶嘴取孔过大，乳流急速，吮吸时造成乳汁呛入气管，致使患儿咳呛不止，后发展为吸入性肺炎，住院治疗。 自此以后，每喂乳时，咳呛必作，甚则气逆喘憋，面青目赤，啼哭躁扰，涕泪俱出，痛苦万状。 患儿出生两个月来已因此病症住院6次。每次治疗用青霉素虽可将肺部炎症暂为控制，但对习惯性咳呛乳汁，终无良策。 不得已，只好靠输液或下胃管给食。在万般无奈的情况下，家长邀余诊治。 当时患儿面黄肌瘦，发育极差，两个月来，体重几乎未曾增加。 余思其病由喂养不当所致，乳汁入口，刺激会厌，启闭失控，先致肺气上逆，随即胃气亦升，故为咳呛呕逆，频作不止。 据此机理，勉予芳香化浊，和胃降逆之法，以通降胃腑，稍佐化痰利咽之品，以清肃肺气，调节会厌，则胃气降，肺气亦平，其症或可有治。 处方 藿香6克、苏叶6克、苏梗6克、黄连3克、射干3克、神曲6克、法半夏6克、浙贝母6克、桔梗6克、甘草1克。水煎服。 三剂而咳呛减轻，六剂能正常喂乳。一月后随访，患儿乳食正常，体重增加，面色亦转红润，呛乳现象未再发生。 3.通达胆腑法治疗胆道蛔虫症合并胆道感染 疏通胆腑法适用于胆囊炎、胆道蛔虫症、胆石症、阻塞性黄疸等。 临床以有肋下胀痛，牵引肩背，呕恶，口苦，厌食油腻，甚则呕吐黄绿苦水，或吐蛔为使用本法主要依据。 1974年春，余治一8岁男孩，患胆道蛔虫症合并胆道感染，腹痛时作，呕吐不食，即以大柴胡汤加乌梅、槟榔治之而愈。 4.通导火腑法治疗小儿疱疹性口腔炎 通导火腑法适用于口腔炎、舌炎、小儿神经性尿频、尿道炎等。 临床以口舌生疮，舌尖碎痛，小便黄赤，甚或涩痛等为使用本法主要依据。 1983年1月曾治一4岁女孩，口唇干裂，上下唇与口周，以及口腔内黏膜，均有散在疱疹，口周疱疹破溃流黄水。患儿纳差，便干，溺黄而浊。 据证辨为心脾积热，火毒上冲。治以通导火腑，以泄火毒。 处方 方投导赤、泻黄二方化裁：生地10克、藿香6克、炒山栀6克、防风6克、生石膏10克、滑石粉10克、炒三仙10克、熟大黄6克、甘草3克。 水煎服三剂而愈。 5.通利州都法治疗输尿管结石 通利州都法适用于膀胱炎、尿道炎、尿路结石、前列腺肥大以及水肿、水泻等病证。 临床以小便淋涩不利，甚或癃闭不通，或尿少浮肿，或水泻不止等为使用本法主要依据。 1976年曾治愈一例右侧输尿管结石患者，即以天津南开医院利湿排石汤加减，通利州都，通淋化石，服药40余剂，结石排除而愈。 6.通调孤腑法治疗慢性支气管炎 通调孤腑法适用于慢性支气管炎、肝硬化腹水、湿温病等。 临床以胸腹胀满，咳逆气喘，面浮身肿，不欲食饮，或呕恶痞闷等为使用本法主要依据。 1975年曾治一男性患者，因久病痰喘气逆，渐至胸腹胀满，胁肋支撑，动辄喘急痰鸣，呼吸艰难，诊其脉弦而滑，舌苔白腻。 根据《素问·咳论》“久咳不已，三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”的记载，断为痰浊壅盛，三焦气阻，升降不利。 治拟疏理三焦，通调孤腑，降气化痰，除胀散满为法，处方以苏子降气汤合平胃散加减： 处方 苏子6克、橘红10克、法半夏10克、当归10克、前胡10克、肉桂3克、甜葶苈6克、甘草3克、生姜3片。 服本方六剂，咳喘胀满俱减，复诊去肉桂、前胡，加党参15克、茯苓15克，续服十余剂而愈。