本文来源：中华内科杂志, 2024,63(5) : 434-438.
本文作者：周然 尹万红 杨吕 王小亭 晁彦公 何伟
“查房”是医疗工作中最主要的内容之一，著名的协和医科大学内科大查房有百年历史，医生或护士在医院病房里对患者进行巡视和检查，以了解患者的病情和治疗效果，及时发现和解决患者的问题和需求。其实质是医护团队主动进行目的性信息收集，在更具经验丰富的上级医生的主导下进行分析与讨论，明确诊断并制定治疗方案的过程。其过程看似简单，实则需要标准而细致的步骤设定才能进行全面、高效的查房。临床查房是从主动全面采集临床信息开始，其内容应至少包括病史问诊、查体、辅助检查等，通过主动获取上述信息，可初步完成对患者病情的判断和诊断，进而制定后续具有针对性的诊疗措施、设定时效性诊疗效果、考核目标等；而上级医生亦可通过这样的标准化查房流程，培养临床经验欠佳的年轻医生的信息采集能力、临床逻辑思考能力、语言组织沟通表达能力等。
重症患者的救治更需要高质量的查房，系重症学科及患者特点决定的。重症是各种疾病和损伤发展至死亡前的共同阶段，患者存在多脏器功能障碍，常无法主动诉说疾病过程及感受，且病情信息量大，救治过程涉及脏器支持、保护、病因治疗等多项内容，对经治医生的专业性、多学科团队协作要求更高，救治时效性更强[3, 4]。因此，通过查房的方式集中分析讨论、建立共同认知，并在医疗组长的主导下形成合理的救治方案，提高救治效率，保障救治质量。
因此，高质量的查房能明确救治的关键点，决定病情的进展方向，提升救治效率和减少救治成本，具有非常重要的价值。现结合笔者团队的实践经验，论述重症查房的内容、目的、人员和实施方法等方面的思考和探索。
一、重症查房的理论基础和内容
明确重症的理念基础，对查房非常重要。“重症”的字面意思是一系列反映病情危重及脏器损伤的“症状”，其实质是以心肺为核心的多脏器和系统障碍，并相互恶化急剧加重，本质是脏器功能单元广泛损伤量变引起质变。重症的发生发展，是从伤害至多脏器障碍的过程。“五环节架构”可以解析该过程，即“不同基础情况的患者受到不同类型的原发疾病及损伤的伤害，同时引起了不同的机体反应失调（免疫炎症凝血失调、神经内分泌失调、代谢生物能失调等），导致了全身性病理生理紊乱和脏器功能单元损伤，在不同医源性伤害的打击下，导致了不同的重症”，即“基础病因、原发病因、重症病因、医源性伤害、重症类别”五个环节，称“五环节架构”。因此，重症查房应包括以下主要内容：
1.明确重症诊断：诊断是治疗的前提，因此，查房时需根据临床信息进行辨析，目前患者存在哪些系统和脏器障碍，哪些是主要矛盾，哪些是协同矛盾，其各自发生的机制为何，可通过对传统临床信息的梳理（症状、体征、当前的辅助检查等）结合血流动力学等监测指标进行系统归纳和分析。根据重症特征，诊断应包含以下几个层面：（1）基础疾病诊断：如患者存在的常年需要接受医疗治疗的疾病，和/或可能对本次疾病加重有影响的各类疾病；（2）原发病因诊断：导致患者本次急性加重疾病的诊断，包含感染、创伤、大手术、胰腺炎等；（3）重症病因诊断：如感染相关性炎症反应失调、超敏反应综合征等；（4）系统、脏器障碍及重症综合征诊断：如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克、急性肾损伤（AKI）、急性肝损伤等；（5）根据所有客观异常指标增加其他诊断：包括无法用单一疾病单独解释的脏器系统功能障碍，需要再搜寻病因的特殊待诊状态，特殊要求需要单独诊断者，药物及检查相对应诊断等。
2.明确重症机制：机体脏器基础储备及免疫状态、伤害的性质和程度、机体反应的类型和强度、全身紊乱的类型及医源性伤害等均可参与重症的形成。然而每位患者的主要机制可能不同，有的以直接伤害为主导致脏器障碍，称为“直接重症”；有的以感染引发的炎症失控为主，归属于“继发重症”，如脓毒症。因此，对每位患者进行重症机制分析，能使医生对其发展为重症的关键环节有清晰的认识，称为“重症画像”。
3.制定层次化治疗方案和目标：明确了重症诊断及重症机制后，即可制定模块化治疗方案，包括如何支持和保护脏器、治疗全身病理生理紊乱、调节机体反应、治疗原发病因、调节基础情况以及减少医源性伤害等。根据每位患者的不同重症机制，治疗上会重点突出，体现优先性和时间紧迫性，将治疗方案分出层次，称为“层次化治疗”。“优先性”并非着重时间早晚，而是强调关注度和治疗强度；一般而言，原发病因治疗和重症病因治疗优先于病理生理层面的治疗，如在无有较好的感染灶引流和炎症调控下，液体复苏与血管活性药物并不能改善患者结局。确立层次化治疗方案后，需根据重症主要矛盾选定监测指标，制定治疗目标。
4.任务分配和考核：不同的治疗措施需分配到不同身份的医务工作者，如管床医生、呼吸治疗师、护士等。任务分配需根据其难易程度及各人员的胜任能力，必要时可安排多人形成团队进行实施，以避免诊疗任务落实得差强人意。为确保任务高效落实，亦要制定考核计划，每一项治疗条目均需制定医疗组认为合理的、符合患者病情的完成时间点，及具体的完成目标。以任务清单的形式管理，让各岗位明白具体做什么，在何时内达到什么目标。在规定时间内反馈或主动考察治疗目标是否达到，以使下一次查房进行修正。
如：青年男性患者表现为血压降低、乳酸升高、肢端冰凉、毛细血管再充盈时间延长。体检发现肝区叩痛，体温39 ℃，经3 000 ml液体复苏后心率130次/min，血压88/43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸34次/min，面罩吸氧6 L/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。查白细胞计数20×109/L，降钙素原100 ng/ml，血糖20 mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。重症超声检查示：剑突下下腔静脉短轴呈椭圆形，呼吸变异度大，全心动力增强呈“接吻征”，左右心室壁收缩运动不协调，主动脉血流速度时间积分（velocity time integrate，VTI）15 ml，鼻烟窝动脉阻力指数呈低张力状态，双肺弥漫超声肺间质综合征；右肝见直径4 cm液实性混杂回声区。上述信息按照“五环节架构”鉴别分析获得“画像”：基础有糖尿病的青年患者，在血糖控制不佳的情况下（基础病因）出现了可疑肝脓肿（原发病因），引起了以炎症反应失调、应激失调和代谢生物能失调为主的机体反应失调（重症病因），在不合理的液体复苏等干预下（医源性伤害），出现了脓毒性休克和急性呼吸衰竭（重症类型），表型分别为低张力、高驱动、容量相对不足和双肺弥漫间质性水肿（表1）。厘清了治疗目标分别是控制血糖（血糖目标），抗感染治疗（降钙素原、白细胞计数下降，脓肿液化缩小），机体反应调控（白细胞介素6、心率、体温降低，外周血管张力恢复、心脏收缩模式恢复协调，心脏收缩动力恢复正常），休克纠正（乳酸，毛细血管再充盈时间恢复正常等），呼吸衰竭好转（氧合指数改善，呼吸频率恢复正常等），使得发生重症的机制和层次化治疗更加清晰。
5.反馈诊疗及效果评价：反馈包含三个方面，（1）一线医生需根据查房制定的时限设定诊疗目标，进行及时评估反馈，以发现患者设定的诊疗方向是否合适，或患者是否出现新的病情变化，若出现则可能需要再次制定新的诊疗计划。（2）医疗组上级医生须对制定的计划目标进行定时考核，以避免一线医生可能出现的诊疗疏漏或执行力下降等问题。（3）床旁护理团队需依据医生制定的临床指标的目标进行及时反馈，如诊疗计划设定目标是平均动脉压需达到某一水平，可通过床旁提示板书写目标血压进行提醒，以方便护理人员随时观察诊疗计划是否顺利推进等。通过以上环节，达成“凡事有交代，件件有着落，事事有回音”。
6. 团队管理——建立共同认知和贯彻人文精神：重症患者的诊疗不是一个人能完成的，需要多学科、多方面的人员进行协作。
首先，查房时有相关专科医生、技术人员如呼吸治疗师、临床药师、营养师和康复治疗师及护理人员等参与。一方面增加信息来源的多样性和全面性，使得讨论和决策时减少知识盲区及思维局限，提高决策准确性和效率，提升团队执行力；但另一方面，可能会因各部分参加查房人员的知识背景存在差异，导致对重症疾病的认知不一致，进而可能对治疗决策产生差异认知和提出错误意见。因此通过查房的形式统一对重症疾病的认知，方可做出最为统一且正确的判断。
其次，查房参与人员不仅涉及的科室众多，同时年龄和级别层次亦不同，包括住院医生、主治医生、医疗组长、指导教授等。住院医生因最贴近患者，可进行病情密切观察，同时初涉临床，流程化思维未全面形成，因此可能提出一些非常规的临床观点，亦可最早发现患者病情和及时获取最新相关临床研究成果，提出较多的临床思考问题；而上级医生如指导教授，因对所在领域疾病的认识随着时间的积累，及同一种疾病不同表现形式的积累认知，使其能在疾病认知中提出更为有深度的见解。这样的查房，不管是对疾病认知的广度抑或深度均能全面覆盖，最终实现临床医务工作者统一认知的目的。
需强调的是，临床诊疗不仅单纯是客观地认知和分析，同时亦需在整个患者的诊疗中贯彻人文精神。临床诊疗不仅是要对患者进行人文关怀，亦应对患者家属进行同等的人文关怀。除了尊重患者和家属的权益和意愿外，在充分判断患者疾病仍有可救治空间时，不应因患方家属主观意愿纠结而消极治疗；确定患者无进一步救治空间，可主动告知患者家属并合理引导姑息治疗，以避免过度的医疗行为；与患者家属的沟通要体现出专业度和担当，不应一味强调病情危重及给出不置可否的模糊选项，而是直接解答家属问题，逐步让患者家属深入认知患者当前病情，基于事实提供明确的诊疗建议等等。医学不单纯是自然科学，亦是社会科学，在诊治重症患者过程中，应将人文精神贯穿始终。
二、查房的参与人员
传统查房常常以医生为主体，采用“三级查房”模式。一线医师作为患者信息的直接收集者，需进行当前病情汇报，二线医生/医疗组长进行信息归纳总结并分析，指导教授则针对关键点或疑难点进行点评指导。此模式的优点是一线医生作为直接医嘱执行和病情观察临床信息收集的主要人员，能通过查房前临床信息全面地收集和汇报，将病情梳理清晰，为后续二线医生及指导教授查房做基础准备，同时亦可通过该过程，主动锻炼、形成临床思考能力；而二线医生/医疗组长可在一线医生汇报的基础上，首先进行查漏补缺，将可能仍不完整或不成体系的临床信息进一步梳理和归纳，使得患者的病情呈现更加模块化和清晰化，便于制定和实施具体的诊疗方案；通过前两者的病情汇报和梳理，指导教授可精练出重点需关注或医疗薄弱点，并进行重点讲解和点评。通过三级查房，层层递进，直击患者救治诊疗要害，同时完成医疗和教学、科研的思维培养。
在不同的救治阶段，必要时患者家属亦应参与诊疗过程，减少医患矛盾和误解。
但是，上述模式对查房组织者提出了更高的要求，须有更广阔的视野和专科知识、良好的决策思维及沟通能力。
三、重症查房的实施
根据上述查房目的和涉及内容，笔者制定了具体实施策略（图1）。在整个查房体系里，将这些实践内容分成了查房前信息采集阶段，查房时诊疗计划阶段和查房后诊疗实施阶段。
▲图1 重症查房具体实施策略
1. 查房前信息采集阶段：高效、合理的信息收集和分析是最基本环节。为能高效全面获取患者当前临床情况，需要一线医生及呼吸治疗师、临床药师、康复治疗师、营养师、护理人员，围绕患者进行各自角度的临床信息采集。信息并非漫无目的，而是通过信息结构化手段，高效获取患者的临床信息。一线医生可按照患者病情发展的时间线、脏器/系统评估进行采集；而呼吸治疗师可着重对患者呼吸系统进行全面评价，包括但不限于呼吸的症状、查体、血气分析、呼吸支持和呼吸力学监测、气管镜检查、呼吸相关测试等；临床药师可围绕患者当前用药种类、疗程、疗效反馈、药物不良反应、新发症状和用药关系等进行病情梳理；康复治疗师可围绕当前患者可承受情况，制定康复方案（肢体康复、心肺康复、心理康复等）、康复效果反馈、康复风险防范和预警等；营养师围绕患者当前病情进行营养状态评价、营养方案制定（种类、量、途径等）、营养不良反应、营养反馈调整等；护理人员围绕重症患者护理特点制定护理重点及预警方案等。
2. 查房时诊疗计划阶段：先由一线医生按照病情发生发展过程进行病史汇报，并展示出相应的临床信息，随后由主治医生进行必要的信息补充，当然一线人员可能存在梳理不够全面等情况，甚至当前临床信息存在时刻变化的状态，因此，可能随时需要在上级查房医生的指导下，立刻至床旁进行信息追加收集。如可能对患者神经系统的评估不够全面，为做好进一步诊疗计划，可能需要再次、立刻至患者床旁进行评估。当然亦可能存在一线医生评估能力有限，可通过两种方式进行指导评估，（1）通过视频进行远程指导一线医生采集床旁信息；（2）可请高年资医生床旁协同指导信息采集。随后医疗组长根据具体的临床信息进行病情分析。
将病情信息进行结构化处理是信息汇总分析的常用有效手段。如同形成思维导图，再根据重症特点梳理救治要点。“核查清单”常用来引导信息收集和梳理治疗要点，使查房效率更高，并避免遗漏。如Vincent提出的“FASTHUG”查房清单、Nickson团队提出的“FAST HUG IN BED Please”核查清单，旨在突出要点，减少遗漏。这些清单在脏器支持和病理生理治疗等角度具有优势，但对重症溯源、如何引导医生能在查房过程中搜寻患者诊疗关键等显得思考不足。
“五环节架构”是目的性信息收集的基本框架，是信息汇总梳理的基本思路，是分析思考的基本模型。对每个“不同”的位点，利用临床信息进行鉴别所获得的答案，组合起来即是重症患者的病情画像。因此，按照“五环节架构”分析和完成重症诊断、重症画像后，进行诊疗方案层次化，制定诊疗目标和设定时间窗等。之后医疗组指导教授根据查房时患者的病情特点，进一步进行深入的知识拓展，包括围绕该病情未来可能出现的情况或本病其他表现形式进行深入剖析。
3. 查房后实施诊疗阶段：需要一线医生根据查房时的诊疗计划和实施目标逐一按照时间要求进行落实。主治医生需要对关键环节和时间节点进行质量控制，以保障诊疗措施的完成。若仍在诊疗计划落实过程中存在推进阻碍，则需及时汇报上级医生或医疗组长，以确保诊疗计划落地为前提，坚决推进临床工作。
综上，重症患者的查房不是一个形式，而是需要多学科、多层次团队按照整体、成熟的查房体系进行诊疗。为能充分发挥查房时多学科、多层次人员的共同协作能力，不仅要有充分的查房前准备，亦需要有医疗组各成员的通力协作，制定统一的诊疗方案，更需要诊疗的切实落地，这样才能使重症患者真正在重症查房中获益。
本文编辑：胡朝晖
