导 语
心内注射、气管内滴入、雾化吸入等注射方式，哪种注射方式才是最优先选择？案例
患儿，男，9 岁，30 kg，行头颅 MR 增强扫描检查时，予静脉推注造影剂 2 分钟后出现皮疹、声音嘶哑、痉挛性咳嗽、呼吸急促、四肢冰冷、意识模糊。值班医生迅速赶来，判定为「造影剂严重过敏反应」，并立即停止注射造影剂，下达医嘱：予地塞米松 2 mg 静脉推注，肾上腺素 0.5 mg 皮下注射。正当护士准备执行时，主任赶来，迅速了解情况后，改医嘱为「肌注肾上腺素 0.3 mg」。约 2~3 分钟后，患儿慢慢地清醒过来，呼吸也恢复至正常。从案例报道中可知，在严重过敏反应抢救时糖皮质激素经常被不恰当地用作替代肾上腺素的一线药物，而且这也并非临床个案。国内有研究显示，严重过敏反应患者有 70% 在急诊处理时使用糖皮质激素，仅 26% 使用肾上腺素，即使在重度病例，肾上腺素的使用率也仅为 34.6%。可见，在严重过敏反应急救中临床使用肾上腺素尚不足。“
什么情况属于严重过敏？
表 过敏分级（以患者出现的最严重症状为准）在《2019 年严重过敏反应急救指南推荐意见》中提到，对于Ⅱ级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物。(1B，强推荐)。应在患者被确诊为Ⅱ级及以上的严重过敏反应后尽早使用。(1C，强推荐)抢救严重过敏反应为何首选肾上腺素而不是地塞米松？《2019 年严重过敏反应急救指南推荐意见》指出糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险。（1C，强推荐）相比较肾上腺素，糖皮质激素起效慢，且其主要作用是下调晚期（注意，不是早期）炎症反应。另外，糖皮质激素无法纠正严重过敏带来的休克、低血压等，对严重过敏反应的初始症状效果有效，单纯使用糖皮质激素可能难以挽救生命。因此，国内外相关指南建议，对于 Ⅱ 级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物，而非地塞米松等糖皮质激素。“
心内注射、气管内滴入、雾化吸入
等注射方式，哪种注射方式才是
最优先选择？
对于已经开通静脉通道的患者，静脉注射是最优先选择。骨通道注射和静脉注射方式一样，药物能很快起效，但是这种方式对操作者的技术水平和相关设备要求比较高，很难普及。如果没有开通静脉通道，肌肉注射是最优先选择。笔者在长期急诊工作中发现，严重的过敏反应或突发心跳呼吸骤停的患者，外周静脉极度收缩，很难找到血管开通静脉通道。有时候甚至需要进行中心静脉导管才能开通静脉通道。这个时候如果坐等静脉通道开通，就会错过抢救病人的宝贵时间。此外，肌注的安全性已明确，肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速。皮下或吸入肾上腺素的途径不推荐用于治疗过敏反应，因为其吸收慢、效果较肌注差。肌注的好处：安全性更高；不需要开放静脉通路；更容易操练；已知过敏的患者可以自行实施肌注肾上腺素。提醒：肌注最适合大多数需要给予肾上腺素治疗的过敏反应的患者。对于体型肥胖的患者，注射针需要足够长，以确保肾上腺素注入肌肉内。此外，心内注射、气管内滴入肾上腺素这些方法在目前的指南和专家共识里已经不在提及。说明这些方法不被支持，所以在急救病人的时候不要贸然使用这些方法。“
药物过量处理方案要牢记
药物过量表现：过量使用肾上腺素可能会产生极高的动脉压，从而可能导致脑血管出血，尤其是在老年患者中。过量使用还可能导致肺水肿，因为外周血管收缩和心脏受到刺激。肾上腺素过量还可能导致短暂性心动过缓，随后出现心动过速，这些可能伴随着潜在的致命心律失常。注射后一分钟内可能出现室性早搏，随后可能出现多灶性室性心动过速（颤前节律）。心室效应消失后可能会出现房性心动过速，偶尔也会出现房室阻滞。心肌缺血和梗塞、心肌病、皮肤极度苍白和寒冷、血乳酸水平升高导致的代谢性酸中毒、肾功能不全和衰竭也有报道。处理方案：肾上腺素在体内迅速失活，用药过量后的治疗主要是支持性治疗。肺水肿的治疗包括使用快速作用的α-肾上腺素能阻断药物（甲磺酸酚妥拉明）和呼吸机支持。对心律失常的治疗包括服用β-肾上腺素能阻断药物（如普萘洛尔）。如有必要，可通过快速作用的血管扩张剂（如亚硝酸盐）或α-肾上腺素能阻断药物来抵消加压效应。如果采取这些措施后出现长期低血压，可能有必要使用另一种升压药物 。“
如何防范或处理使用
肾上腺素所产生的不良反应?
推荐意见为防范使用肾上腺素所产生的不良反应，应尽量避免不必要的静脉给药；静脉使用肾上腺素时应注意控制浓度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测。发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射。“
使用肾上腺素的禁忌症和注意事项？
对于危及生命的严重过敏反应，肾上腺素的使用没有绝对的禁忌证。但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用：1. 为防范不良反应，应尽量避免不必要的静脉给药；2. 静脉使用给药应注意控制浓度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测；3. 发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射。来源：内科护理版权归原作者所有，如有侵权请联系微信号nursing-school进行删除。