本文来源：国际中医中药杂志, 2024,46(1) : 124-128. 本文作者：渠雅君 刘洋 李婉雯 唐好知 杨洪涛 郝娜 皮肤瘙痒是终末期尿毒症患者常见并发症。据统计，尿毒症瘙痒（uremic pruritus，UP）的发病率约20%，甚至在部分国家已达到50%。UP严重影响患者的生活质量，增加其死亡风险，目前已成为临床治疗的重点项目。UP发病机制尚不明确，仍缺乏最佳治疗方法。现代医学认为，UP发生可能与尿毒症毒素蓄积、免疫炎症反应、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平升高、组胺释放、电解质紊乱等有关，主要采用调节电解质紊乱、抗过敏、免疫抑制等方法治疗，一定程度上可改善瘙痒症状，但长期服药易导致肝肾损害，增加感染风险，不良反应较多。研究发现，在血液透析（hemodialysis，HD）等西医治疗基础上联合中医外治法对UP的治疗效果更佳。现对中医外治法治疗UP临床应用文献综述如下。 1 病因病机 中医认为，UP属“痒风”“风瘙痒”等范畴，而瘙痒发生多为本虚标实，脏腑亏虚，气血不足，卫表不固，加之外风侵袭，湿热浊毒内蕴，合而生痒。尿毒症患者多久病，脾肾衰败，气血生化不足，“血不荣于肌腠”，故作“虚痒”；同时，如《圣济总录•诸风门》云：“论曰风瘙痒者，表虚卫气不足，风邪乘之。”脾肾亏虚，营卫不足，卫外不固，致使风邪易客肌肤，内虚为本，外风为标，淫气妄行，亦为痒；另外，湿热亦是导致瘙痒的原因，《医宗金鉴•外科心法要诀》言“湿热内搏，滞于肤腠……痒痛作肿”。热邪易凝滞气机，气滞津停而为湿，湿与热结，犯溢皮肤，故生痒。张法荣教授认为，脾肾亏虚是肾衰竭瘙痒关键内因，由正气亏虚致气血不足，痰湿瘀血，风邪外客丛生是瘙痒的重要诱因。沈宏春教授认为，UP多因脾肾亏虚，湿毒内蕴阻滞气血运行，日久化热，多种病理产物郁积肌肤引起瘙痒。卢跃卿教授则认为，UP发生为瘀毒内阻，气血淤滞，营卫不和，或外感风邪，或血虚生内风，发为瘙痒。各家对于UP病因病机的认识虽各有侧重，综合而言，UP病机为本虚标实，脾肾亏虚为本，风湿热毒为标，虚实夹杂，合而为病。 2 中医外治法研究 2.1 中药外洗法 中药外洗法清洁皮肤的同时可调和气血，宣导邪气，是临床常见治疗UP的方法。刘雯等选取维持性HD中符合UP的患者，给予地黄饮子加味外洗，对比炉甘石外洗，患者VAS评分和改良Duo评分降低更为明显，且2组患者SCr、BUN、血磷及血清PTH均降低。王爱兵等研究表明，止痒外洗方联合氯雷他定相较于单纯氯雷他定口服在改善匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、VAS及改良Duo评分方面均具明显优势。地肤子和苦参为各研究间常用药，地肤子清热利湿止痒，其主要活性成分三萜皂苷具有抗炎作用，对瘙痒、湿疹等多种皮肤性疾病具有良好作用。苦参清热燥湿止痒，《滇南本草》载其“疗皮肤瘙痒、血风癣疮、顽皮白屑”。二药协同作用，可加强止痒功效。 2.2 中药药浴法 张丽芳等研究表明，在HD基础上联合中药药浴法在降低皮肤瘙痒评分量表（Dirk R Kuypers评分）、PSQI评分等方面较枸地氯雷他定更明显。张少泉等发现，HD联合滋阴润肤方药浴法治疗UP较单纯HD在改善VAS评分及降低瘙痒介质血液生化指标SCr、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、CRP、PTH等方面疗效显著。王占华等研究亦发现，滋阴润肤方药浴法联合HD可更显著降低VAS和阿森斯失眠量表评分。可见，在西医治疗基础上联合中药药浴法可通过开腠理的方式促进药液吸收，通过汗液排除体内多余毒素和钙、磷、镁等矿物质，从而获得更好的疗效。其中地肤子和何首乌是各研究常用药物，地肤子清热止痒，何首乌补肾益精养血，两者一攻一补，利湿不伤阴，养血不敛邪，共奏利湿、养血、止痒之功。首乌藤也可用于本病治疗，研究表明，外用首乌藤水煎液可改善磷酸组胺引发的皮肤瘙痒，改善瘙痒症状。 2.3 中药熏洗法 俞跃研究发现，在HD及丁酸氢化可的松乳膏治疗基础上，联合止痒方熏洗治疗UP，在降低皮肤瘙痒中医证候积分、Dirk R Kuypers评分、CRP等方面均优于单纯西医治疗。王先锋在HD与炉甘石洗剂基础上联合中药熏洗治疗UP，结果患者四项目瘙痒量表（four-item itch questionnaire，FIIQ）评分及中医证候评分改善效果均优于不加中药熏洗者，在降低SCr、BUN、血磷、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平方面效果更佳。以上试验均表明，中药熏蒸联合HD等西医疗法可改善UP患者瘙痒症状，降低瘙痒量表评分，且改善肾功能，降低SCr、BUN、血磷、CRP、5-HT水平。中药熏洗法利用中药汤剂煮沸后产生的蒸汽使中药有效成分通过皮表的毛囊孔，汗腺等微细通道直接吸收，以改善血液循环，促进炎症吸收，消肿止痛。各研究用药多含当归。UP患者由于脾肾衰惫，气血化生不足，血虚则肌肤失养，加之风邪外客，发为瘙痒。当归养血润燥以改善瘙痒症状，体现“治风先治血”之意，且当归补血之时不忘活血，“血不利则为水”，瘀水互结于皮肤亦可瘙痒，当归活血，血行湿瘀俱去，瘙痒自止。 2.4 中药湿敷法 中药湿敷法又称中药塌渍法，是将纱布浸湿中药液或药粉与凡士林混合涂抹于纱布后敷于患处皮肤表面，经皮给药。张先芹和邹荣发现，在HD基础上联合中药湿敷治疗UP，临床疗效优于HD联合氯雷他定，在降低瘙痒积分、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分等方面亦有突出表现。中药湿敷疗法通过药物渗透皮肤直达病处，很大程度上避免了药物首关效应和药物对肝肾的不良影响，是治疗UP的理想治疗方法之一。 2.5 中药灌肠法 中药灌肠法又名肛内纳药法，是将中药液自肛门灌入，保留在肠内，排出毒素同时吸收有效药物成分，以通腹泄浊、清热解毒。马俊杰和魏善斋研究发现，采用中药凉膈散、调胃承气汤、凉膈散与调胃承气汤差异药物封闭式灌肠治疗UP，对症状的改善效果优于乳果糖、氯雷他定及生理盐水，PTH及炎症相关指标均有所下降，提示临床治疗UP可肺肠同治，同时揭示了“PTH-微炎症状态”与中医“肠-肺-皮毛”存在某种关系，一定程度为中医治疗UP提供了新思路。研究亦发现，中药灌肠改善UP症状同时，患者炎症指标、钙磷及PTH亦下降，提示中药灌肠可能通过改善微炎症状态、调节钙磷代谢及PTH以缓解尿毒症患者皮肤瘙痒。此外，研究发现，中药灌肠不仅可清除肠道内毒素，在改善肠道微生态、降低炎症反应、提高免疫力等方面有较好疗效，一定程度上避免UP发生。可见，西医治疗基础上联合中药灌肠可通过改善肠道菌群失调及机体微炎症状态，促进毒素排出，缓解UP症状。常见灌肠中药有生大黄、牡蛎、蒲公英，其中，生大黄通腑降浊，蒲公英清热解毒，牡蛎敛阴潜阳，制约大黄泄下太过，诸药共同作用，促进浊毒排泄，改善瘙痒症状。 2.6 刮痧法 邓升华等发现，HD联合血液灌流基础上辅助铜砭刮痧可降低14项尿毒症皮肤瘙痒量表评分（14-Item UP-Dial Scale）、PTH、血磷、SCr、BUN和β2-MG等。余榕等发现，给予氯雷他定基础上外加耳穴铜砭刮痧疗法，在减轻UP患者瘙痒程度、降低瘙痒对睡眠的影响、减少复发次数、提高患者生活质量等方面具有优势。刮痧法具有开泄腠理、活血行气、疏通经络、祛瘀解毒的功效，可在医生的专业指导下，患者或其家属自行刮痧治疗，有效减轻临床医务工作者的工作负担的同时，因操作简单，患者依从性较高，有利于患者长期预后。 2.7 腧穴疗法 腧穴疗法指针对特定的治疗穴位采取针刺、耳穴贴压、穴位贴敷、腧穴离子导入法、自体血腧穴注射等方式的疗法。 2.7.1 腧穴针刺：蒋娟娟等发现，针刺联合灌流组较灌流组可降低患者血磷、IL-6水平，改善VAS及5-D瘙痒评分。范一超等发现，HD联合针刺治疗UP可提高总有效率，降低VAS评分。朱良哲等在HD联合氯雷他定基础上，行补泻针刺法治疗UP，结果患者的VAS评分、瘙痒VAG评分、血磷、PTH、β2-MG均低于未针刺组。以上研究表明，腧穴针刺法联合西医疗法在降低瘙痒评分，改善瘙痒症状，降低血磷、PTH、β2-MG水平及炎症指标（CRP、IL-6）等方面较单纯西医治疗具有明显疗效。进一步分析发现，针刺取穴多以肺、脾、胃、大肠经为主，穴位以血海、曲池、合谷、足三里为多。合谷和曲池取自大肠经，与肺经相表里，可祛风止痒、调气和血、疏通经络。血虚则风燥，取脾经血海和胃经足三里以养血活血，血行而风自灭，血充而风自止，从而缓解症状。 2.7.2 耳穴贴压法：耳穴与体内脏腑经络相对应，通过刺激耳穴来调整脏腑经络的气血运行，从而调和阴阳。闫翠娜等研究发现，HD联合王不留行籽贴压，在降低VAS评分和组胺含量等方面较未行耳穴贴压者具有明显优势。耳穴贴压法在改善UP瘙痒症状、降低VAS评分同时，可降低炎症因子组胺水平，又因其简便灵验，值得进一步试验及推广。 2.7.3 穴位敷贴：穴位敷贴是将中药制备成膏、丸、粉后敷于患处或穴位上，通过药物刺激及其药理作用治疗疾病。张明欣和姚卫国采用自身前后对照的方式，运用中药制剂（当归、白芍、生地黄、黄芪、川芎、荆芥、防风、蒺藜、蝉蜕）选肾俞敷贴治疗UP，患者VAS评分和中医证候积分均改善。本方以四物汤加减以养血滋阴，荆芥、防风、蒺藜、蝉蜕祛风以止痒，黄芪益气固表养阴，尤为适宜血虚风燥型UP患者。 2.7.4 穴位离子导入法：中药穴位离子导入疗法是在中医理论指导下，根据电场原理，将中药有效成分经穴位引入体内从而发挥疗效；此外，直流电还可以通过神经体液调节机体产生生物变化，二者相互协调，共同发挥作用。刘春辉通过中医定向透药治疗仪将浸透止痒液（当归、蝉蜕、蜈蚣、生大黄）导入穴位（足三里、三阴交、外关、曲池），总有效率为79.0%，且治疗后VAS评分降低，疗效良好。本方以蝉蜕和蜈蚣搜风通络以止痒，当归活血养血，大黄祛湿化瘀，全方以祛邪为主，兼顾扶正，适合于湿瘀互结、风邪外扰、营血不足之UP患者。 2.7.5 自体血腧穴注射：自体血点注射是近年临床医学在治疗疑难皮肤病方面的一种探索，可刺激体内的非特异性免疫反应，降低机体敏感性，调节人体内环境。王谨等在口服加巴喷丁胶囊、外用当归薄荷膏治疗基础上，联合自体血注射足三里或曲池，发现在降低VAS和Dirk R Kuypers评分、改善精神健康、情感职能等方面，效果优于未用自体血注射者。其中，曲池疏风清热，足三里健后天之本以养气血，两穴同用，对于以气血亏虚、外感风热为主要病机的UP患者可起到补益气血、祛风止痒功效。 3 小结 现阶段研究表明，中药外洗法、药浴法、熏洗法、湿敷法、灌肠法、刮痧法、腧穴法等外治疗法治疗UP具一定有效性，研究特点主要包括：①多数研究建立在HD、控制血压等西医常规治疗基础上，相较单纯西医治疗，中西医结合疗法可更有效地缓解UP症状；②现有研究采用VAS、瘙痒VAG、FIIQ、改良Duo评分等不同的瘙痒评分量表，不同的评判标准从不同侧面表明了中医外治法治疗UP的疗效；③部分试验表明，中医外治法可降低UP患者PTH、血磷、CRP、IL-6、组胺、SCr、BUN、β2-MG等指标，表明中医外治法可有效改善患者微炎症状态，保护肾功能，同时提示这些指标可能与中医外治法改善皮肤瘙痒症状的机制有关，为进一步探究中医药外治法改善UP的机制提供了思路。 中医外治法相比中药内服，对于UP效果更加迅速，简便灵验，且能避免口服药物所致的首关效应及可能带来肝肾损伤。但是仍存在不足：①临床疗效评价量表不统一，难以横向比较和总结，严重降低了UP临床研究效率；②瘙痒症状虽然依据量表评判，但不可避免地受到人为因素影响，主观性较强，影响结论的可靠性和准确性；③部分文献的疗程较短（最短的疗程为10 d），试验结果可能存在个体偏差，无法评判远期疗效和中医外治法的安全性，不利于后续研究进行；④关于中医外治法治疗UP的作用机制的研究较少，不利于指导临床合理用药；⑤部分研究未指明UP患者的具体证型，未体现中医辨证论治的优势，不利于中医外治法的系统化及规范化。综上，设计出更严谨、多样本、多中心且严格遵循CONSORT报告规范的临床RCT，同时完善中医外治法治疗UP机制是今后应关注的方向，从而为中医外治法治疗UP的疗效、可信度及安全性等方面给予有力支持。 本文编辑：常久