本文来源：中华老年医学杂志, 2023,42(7) : 857-860. 本文作者：刘洋 施红 随着年龄的增长，心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、2型糖尿病、慢性肾脏病等疾病患病率升高，增加衰弱、跌倒、多重用药等老年综合征的发生，危害老年人健康，影响生活质量。传统的疾病评估方法无法对可能发生的不良临床事件进行充分的预判，而更加全面的功能评估是有必要的。躯体功能与内科疾病的关系近年来引起人们关注，躯体功能被定义为可以客观测得的全身性躯体运动功能，已被认为是老年人内在能力的一个关键因素，其与衰老、衰弱、肌少症等密切相关。目前用于躯体功能测量的方法有多种，包括握力、步速、简易体能状况量表(SPPB)、起立行走计时(TUG)测试等。握力可以反映肌肉力量，是老年人躯体活动能力的客观指标，也是衰弱和肌少症诊断的核心指标，握力器是最常用的握力检测工具，检测时建议使用优势手或两只手分别使用最大力量抓握，测试至少2次，选取最大数值。步速是老年人整体健康状况的敏感指标，自我选择的步行速度与老年人的个体预期寿命密切相关；目前国际上常用的短距离步速测量距离有4 m、4.57 m、6 m，步速的减慢代表了多个器官系统生物老化的加速，与不良健康结局相关。SPPB是一项综合性的躯体功能测试工具，包含3个部分：平衡测试、步速测试、5次起坐试验(5STS)，每项测试分值为4分，总分为12分，分数越高者体能越好。TUG可综合反映个体的平衡能力和步行能力，测量受试者从高度约46 cm的座椅上起立，以最快、最稳的速度完成3 m往返步行，最后重新坐回椅上的时间，测量至少重复2次，记录最短时间。躯体功能评估是老年医学多维评价的基石，功能的下降可能是临床前疾病状态的早期标志。然而，到目前为止，基于客观指标的评估措施除老年科外，尚未被纳入老年住院患者的常规评估。本文将针对老年人躯体功能与老年人常见内科疾病关系的研究进展进行综述，旨在为将躯体功能作为老年人疾病危险分层提供依据。 一、躯体功能与心血管疾病的相关研究 2020年发表的一项大型队列研究纳入了来自英国生物样本库的406 834名受试者，基线时存在心脑血管疾病(心绞痛、缺血性脑卒中、心肌梗死或短暂性脑缺血发作)的受试者被排除在外，中位随访时间为8.87年，研究结果显示，在校正了传统危险因素后，握力和步速与心血管疾病结局呈负相关；在现有风险评分的基础上，增加握力或日常步速的评估可改善心血管疾病风险预测，当同时纳入两者时，则风险预测能力进一步增强。 2021年美国学者纳入女子健康倡议研究中的5325名女性，平均年龄79岁，基线完成了SPPB的测量，按照SPPB的评分，分为极低(0~3分)、低(4~6分)、中等(7~9分)和高(10~12分)4组，随访了8年，研究结果显示，在调整了心力衰竭危险因素和体力活动的差异后，相较于SPPB评分最高组，SPPB评分极低、低、中等组心力衰竭的新患风险增加，风险比(HR)(95%CI)分别为2.22(1.34~3.66)、1.63(1.11~2.38)和1.39(1.00~1.94)，较低的SPPB评分与老年女性发生心力衰竭的风险增加相关，在临床诊疗中纳入SPPB测量可能会增强个体水平的心力衰竭风险评估。 一项荟萃分析对总共101 945名参与者(平均年龄72.2岁、55%的女性)进行了分析，中位随访时间为5.4年，在调整了潜在混杂因素和发表偏倚后，结果显示步速每降低0.1 m/s，会增加死亡风险12%(45项研究：HR＝1.12，95%CI：1.09~1.14；I2＝90%)，心血管疾病的风险则增加了8%(13项研究：HR＝1.08，95%CI：1.03~1.13；I2＝81%)，步速减慢可能是老年人死亡风险和心血管疾病的一个预测因素。 躯体功能测定耗时少，简单易评，方便实施，上述队列研究和荟萃分析提示，其可为心血管疾病风险筛查提供重要的补充，可能有助于识别有过早死亡风险和心血管疾病风险的人群。 二、躯体功能与COPD的相关研究 6 min步行试验(6MWT)可用于评估COPD急性加重风险，但是该试验的完成耗费时间长，且有场地要求，研究人员已经开发并验证了更快、更简单的测试，如5STS测试和用于确定运动能力的4 m步行速度(4MGS)测试。 英国的一项前瞻性观察性队列研究纳入了714名病情稳定的COPD患者，平均年龄67岁，研究的主要结局是因慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)而住院的风险和住院天数，最长随访时间为5年，研究结果显示，较低的基线SPPB得分与因AECOPD住院率的增加[发病率风险比(IRR)：1.08/每1分下降，95%CI：1.01~1.14)]和住院时间延长(IRR：1.18/1分下降，95%CI：1.10~1.27)相关；如单独针对SPPB中的5STS进行评估，相关性可进一步加强；SPPB尤其是其中的5STS均可以用来评估COPD患者因急性加重而住院的风险和住院时长。同时对该队列研究中的630名患者进行分析，结果显示，在2年的中位随访时间里，有60名(10%)死亡。体质指数、气流阻塞、呼吸困难、运动能力(BODE)指数作为评价COPD严重程度分级的指标，能够预示COPD患者的病情进展和死亡率，BODE指数评分采用6MWT、SPPB、4MGS和身体平衡评估在预测死亡率方面的差异无统计学意义。 西班牙的一项前瞻性队列研究纳入了137名病情稳定的COPD患者，构建多元Logistic回归模型来评估6MWT、5STS和4MGS试验是否与1年后的COPD病情加重相关，评估受试者工作特征曲线和曲线下面积，以确定每种试验识别急性加重患者的准确性，结果显示，6MWT<350 m和5sts试验得分2分与copd的急性加重相关。5sts试验和6mwt的预测和识别copd急性加重能力相似，5sts试验可预测copd患者在未来1年内发生急性加重的风险，5sts试验可以替代6mwt来识别住院高危患者。 上述队列研究提示，躯体功能测定有助于识别copd急性加重风险，预测全因死亡率，可以帮助临床决策和确定医疗保健资源的优先级，有助于医疗资源的合理分配。 三、躯体功能与肾衰竭的相关研究 血液透析患者表现出较高的个体差异性，且较难在个体水平上准确预测临床转归。识别和管理潜在的危险因素尤其重要，因为个体化治疗干预可能改善终末期肾病患者的临床预后。 韩国的一项研究纳入了277名血液透析患者，基线测量步速和握力，研究的主要终点为全因死亡率和心脑血管事件，包括急性冠状动脉综合征、症状性心力衰竭、脑梗死和脑出血，以及外周动脉疾病；结果显示，孤立性慢步速的患者比孤立性低握力的患者表现出生活质量较差的总体趋势，慢步速且低握力的患者全因死亡率和发生心血管事件的风险最高(HR＝2.72，95%CI：1.14~6.46，P＝0.024)，慢步速但握力正常的患者也表现出主要不良事件增加的趋势(HR＝2.38，95%CI：0.86~6.53，P＝0.084)，相比之下，孤立的低握力与不良结局风险增加无关；步速减慢且握力减少的老年患者发生不良结局的风险最高，步速和握力反映了患者特征的独特方面，这两个因素的联合使用提高了对血液透析患者不良临床结局的预测，步速似乎比握力更能预示患者预后。 日本的一项研究纳入了在4家透析中心接受血液透析治疗的173名终末期肾病患者，中位年龄69岁，基线测量4 m步速和握力，中位随访时间2年，主要终点是新发的心血管事件；结果显示，这两种躯体功能表现均与透析患者发生心血管事件显著相关，步速减慢(男性<0.82 m s、女性<0.81 s)和握力降低(男性<29.0 kg、女性<19.7 kg)与心血管事件增加相关；在调整多种混杂因素后，步速减慢(hr＝2.29，95%ci：1.20~4.33，p＝0.010)和握力下降(hr＝2.15，95%ci：1.00~5.04，p<0.05)与新发心血管事件的风险增加相关；血液透析患者的步速减慢和握力下降可能是致死性 非致死性心血管事件的独立预测因素。 四、躯体功能与糖尿病的相关研究 曾平等发表的一项调查研究，纳入了我国13家三甲医院，包括华北地区、西南地区、西北地区、华中地区、华东地区、东北地区，调查对象是来自社区、体检中心、门诊和住院病房的60岁及以上老年人，共计5 345名，测量了20 m折返步速，将步速<0.7 m s定义为步速降低；结果显示，低步速组有相对较高的空腹血糖水平(f＝6.34，p＝0.011)和餐后血糖水平(f＝47.63，p<0.001)。 智利的一项横断面研究纳入了来自该国家健康调查的5 520名参与者(年龄15~90岁，52.1%为女性)，通过自我报告的方式收集步行速度(缓慢、平均和轻快)和糖尿病的数据，空腹血糖和糖化血红蛋白通过血液检查确定，结果显示，在调整了社会人口统计学、体质指数和生活方式因素后，相比于慢步速组，平均步速组(or＝0.59，95%ci：0.41~0.84，p＝0.004)和快步速组(or＝0.48，95%ci：0.30~0.79，p＝0.004)的2型糖尿病患病率均较低。 五、躯体功能与多病共存和多重用药 多病共存是指一个人同时患有≥2种慢性疾病，简称共病。老年人的共病发生率高，国内小样本统计数字显示，社区老年人共病的患病率约为76.5%。共病常会导致多重用药、治疗连续性差、过度医疗以及医疗资源的消耗增加，发生不良事件的风险也显著增加，从而增加老年患者的失能率和死亡率。老年人躯体功能与共病、多重用药关系密切。 秘鲁的一项研究旨在评价在无功能依赖的老年人群中，共病和步速之间的关系，该研究纳入了265名患者，中位年龄为68岁，中位步速为1.06 m/s，平均每名成人患有的慢性疾病数为1.1；结果显示，未患慢性疾病的老年人和患有≥3种慢性疾病的老年人的平均步速差异为－0.24 m/s(P＝0.011)；在无功能依赖性的多病共存的老年人中观察到较慢的步速，步速这一简单指标可用于评估和监测老年人群一般健康状况。 一项回顾性研究拟探讨住院老年人的共病指数(CCI)与肌少症和躯体表现之间的关系，研究纳入了168名入住老年病房的患者，平均年龄为83岁；结果显示，CCI与骨骼肌质量呈负相关(r＝－0.549，P<0.05)，cci与步速呈负相关(r＝－0.614，p<0.05)。 意大利的一项前瞻性队列研究拟探讨多重用药与躯体功能之间的关系，纳入了1 123名入住急性照护病房的老年患者，平均年龄为81.5岁，入院时测量了4 m步速和握力，进行三分位数分组；结果显示，低步速组和低握力组患者的多重用药比例更高，在调整了潜在的混杂因素后，与慢步速组相比，快步速组多重用药的比例更低(or＝0.58，95%ci：0.35~0.96)；同样，与低握力组相比，高握力组多重用药治疗比例明显较低(or＝0.55，95%ci：0.36~0.84)；当作为连续变量时，步速和握力与多重用药呈负相关。 六、总结与展望 躯体功能测定简单易行、安全有效、花费较少，且结果客观可供评价，躯体功能的下降作为报警信号，越来越引起临床医生的重视。建议将躯体功能测定纳入老年慢病患者的评估管理及治疗随访中。未来通过锻炼、营养等手段改善患者的躯体功能，是否有助于改善疾病预后需进一步研究。 本文编辑：石婧