今天在药师群有个讨论，很有意思，有位药师提问：审方中发现一张处方，诊断为痛风，高血压，降压药选的是缬沙坦氢氯噻嗪，他觉得应该选氯沙坦钾氢氯噻嗪比较合适，因为氯沙坦钾在降压之外，还具有降尿酸的作用。

群里七嘴八舌的讨论开始，有人说，氯沙坦钾具有降尿酸作用，但是降尿酸作用有限，不能指望着它来降尿酸，所以缬沙坦氢氯噻嗪和氯沙坦钾氢氯噻嗪的区别不大，也有人说，氢氯噻嗪作为利尿剂，本身就有升高尿酸的作用，痛风的人就不应该用含有这个成分的降压药

那么我们来看一看，痛风的患者，降压药该如何选择？

目前五大类常用的降压药，包括普利类，沙坦类，地平类，美托洛尔等ß受体阻滞剂，氢氯噻嗪等利尿剂，这五大类药物中，能够升高尿酸的药物，主要包括美托洛尔等ß受体阻滞剂以及氢氯噻嗪等利尿剂，那么，能够降低尿酸的药物有哪些呢？

【中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）】建议：对于高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂（地平类），不推荐噻嗪类和袢利尿剂（呋塞米）等单独用于降压治疗，也就是说，对于高血压合并高尿酸或痛风的患者，应该优先在地平类、普利或沙坦类药物中选择。

至于利尿剂，根据指南的推荐，尿酸高的人不建议单独使用利尿剂作为降压治疗，但是目前，利尿剂用于降压，实际上很少单独使用，常常与普利或沙坦类药物、地平类联合使用，这是因为，利尿剂长期大剂量使用，不仅会升高尿酸，还对血糖、血脂、尿酸等代谢因素有不利影响，因此，利尿剂都提倡使用小剂量，但小剂量又不足以发挥降压作用，因此，临床上常常采用小剂量利尿剂与普利或沙坦类药物联合使用，最常用的就是利尿剂+普利或沙坦组成的单片复方制剂，如厄贝沙坦氢氯噻嗪片等。

回到这张处方，选择缬沙坦氢氯噻嗪作为降压药物，不能算作最好的治疗方案，但也不能算作错误的治疗方案，话说回来，降压治疗，针对不同的个体，不仅仅要考虑药物对尿酸的影响，还要考虑患者的血压情况、合并的基础病等，如果这个患者属于难治性高血压，那么利尿剂应该是治疗方案中必不可少的品种，不能因为其对尿酸的影响而剔除，而如果这个患者还同时合并高血脂，糖尿病，那么在选择降压药物时，是否选择氢氯噻嗪等利尿剂，就要仔细斟酌，如果采用普利或沙坦+地平类的组合能够很好的控制血压，就不建议选择利尿剂，毕竟利尿剂对血糖、血脂、尿酸水平均有一定的影响。

此外，不同的个体，对利尿剂的敏感性也不一样，有些人即便使用小剂量利尿剂，也会对尿酸水平产生较大的影响，这些都是需要考虑的因素，

最后，临床问题复杂。对于不同的患者，综合考虑各项因素，制定个体化用药方案，加强用药过程的监测，上述措施缺一不可。