近日，一件事引起了大众的广泛关注。一位博主的妈妈不幸患上癌症，在大医院治疗一段时间后，回到老家住院却遭遇了当地医院的拒收。一家医院称药房没药，需院外购买且不能报销；另一家医院的理由更是令人费解——因为患者有商业保险所以不收治。这让患者和家属陷入了困境，也让大家感到十分困惑。 一、医保改革下的DRG付费模式 原来，医保进行了重大改革，很多地方病人住院采用了DRG方式和医保基金结算费用。DRG（疾病诊断相关分组）是一种用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的重要工具。它实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理。DRG是医保设定的一种限额标准，它把类似的病分到一个组里，不同组有不同的支付标准。医院必须按照这个标准花钱，如果有剩余，医院可以自己留存，但要是花超了，医保基金不会再为病人买单，医院就得自掏腰包。 医保局制定这个标准是为了控制医保支出，避免医院滥花钱，让医保资金能用到刀刃上。这个限额标准是根据以往多年的病例，综合考虑不同病种的历史住院花销、住院天数等因素确定的。当然，实际情况中也有一些特殊情况的处理方式，比如遇到特别复杂、危重且需要高额费用治疗的病，可以跳出标准特事特办，但总体来说，大部分病人还是要接受“标准化”治疗。 二、医院拒收的真正原因 那么为什么博主妈妈有商业保险，也没有多花医保的钱，却被医院嫌弃呢？这是因为DRG限制的不仅仅是医保内花销，而是“住院总费用”，自费药也包含在内。 根据医保局的文件规定，只要住院时选择了医保结算，不管后面是否自费或者能否找保险公司报销，看病花销都要受DRG限制。一旦超支，医院会面临医保考核压力，收入会受到影响，这种压力还会层层传递给科室和医生，导致医生奖金被扣。博主妈妈虽然有百万医疗险，但看病时先用医保结算，且在上一家医院使用了靶向药这种新疗法，估计费用超出了限额，所以再治疗医院可能就要掏钱，这才导致医生拒绝收治。 三、改革带来的问题与解决措施 DRG这种机制主要是针对以往成熟的疗法制定的，医保在制定费用标准时，考虑了各种情况，认为大概率不会出现超支情况，不会影响到大部分人。然而，对于复杂严重的病，使用前沿技术和新药物时，由于以往临床经验少，就容易受到限制。以前自费部分可以用医疗险全部覆盖，现在想治好病、全面治疗却没那么简单了，甚至想自费也受到限制，很多治疗需求无法满足。 这是改革过程中出现的问题，需要继续改革来解决。医保局表示会定期更新DRG的分组目录，纳入新的临床经验和数据，动态调整以适应新情况，并且会给危重病和新疗法开一些口子，医院遇到特殊病例可以找医保局“特例单议”。保险公司也可以针对DRG优化产品，比如放宽院外购药限制，将原本需在门诊解决的治疗纳入保障范围，降低免赔额等。我们作为消费者，在要求保险公司优化产品时，可以用脚投票，选择优化好的产品。如果经济条件允许，也可以购买中高端医疗险，一开始就选择完全自费治疗，这样就能绕过DRG的限制，但相应的花销会高很多。 这件事让我们看到医保改革过程中出现的新情况和新问题，希望相关部门能够不断完善政策，让患者能够得到更好的医疗保障。