作者：医法汇

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案情简介

患者刘先生（40岁），因转移性右下腹疼痛1天入住县医院普外科治疗，诊断为急性阑尾炎。当天即为患者在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，5天后出院，出院医嘱为术后7天切口拆线，注意休息，不适随诊。术后病理报告诊断为急性表浅性阑尾炎伴阑尾粘液囊肿形成；阑尾浆膜面及系膜局部腹膜粘液瘤形成。但县医院未将该病理报告结果告知患者。

6个月后，患者因腹部胀痛到市医院住院，先被诊断为：1、腹腔积液（可疑恶性）、慢性胃炎及腹腔肿瘤。后又诊断为阑尾粘液腺癌、侵出外膜，住院39天后出院，目前仍在治疗中。

患者认为，县医院未及时告知局部腹膜粘液瘤形成，遂将其诉至法院，要求其赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费各项损失共计57万余元。

法院审理

诉前医疗事故技术鉴定认为，病理结果出来后，医方未及时告知患方病理结果，病理科医生未及时和外科手术医生沟通；因患方不知病理结果为阑尾粘液腺癌伴腹膜转移，一年半余未及时得到补救治疗措施，导致患者后续造成化疗依赖；患者本身疾病为阑尾肿瘤，根据术后病理结果已提示存在腹膜转移，如医方当时及时治疗也有可能存在腹腔转移继续发展。据此认为，医方上述过失与患者现有状况有一定的因果关系，结合医方在诊疗及管理过程中存在一定的过失，认定本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。

诉讼中，县医院申请重新鉴定和对伤残等级进行鉴定。患者以病情突然恶化为由，申请终止鉴定活动，并变更诉讼请求为赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费各项损失的90%，共计13万余元。

一审法院认为，在病理结果出来后，医方未及时告知患方病理结果，导致因患者不知病理结果为阑尾粘液腺癌伴腹膜转移，一年半余未及时得到补救治疗措施，致使患者后续造成化疗依赖，存在医疗过错，结合医疗事故技术鉴定书，认定县医院承担70%的赔偿责任，判决其赔偿患者各项损失共计10万余元。

患者不服，提起上诉。患者认为医院为逃避责任，篡改病理报告检查单的报告时间，70%的责任没有考虑医院篡改伪造病历的事实。医院辩称，医院是因发现患者年龄写错进行更正，重新打印一份，两份检查报告单除患者年龄及落款时间不同外，送检时间、送检内容、报告单的内容完全一致，并非篡改伪造。二审法院认为，在已经有证据证明医疗机构存在过错及具体的过错情形下，是否还存在推定过错的情形，并不影响医疗机构对责任的承担。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案系医务人员未履行告知义务造成的医疗纠纷。医务人员的医疗告知义务是指医师，护士等医务人员在其执行医疗行为的过程中将患者的有关疾病诊断、治疗措施，疾病发展和治疗措施所面临的风险、不治疗可能发生的后果以及诊疗费用等情况向患者本人或者其近亲属进行说明的义务。同时医务人员告知义务的履行和患者知情同意权的实施是相互对应的，但需特别指出的是，在医务人员告知义务和患者知情同意权这两者中，前者是为后者服务的，即医务人员的告知义务应当服从和服务于患者的知情同意权。

医务人员履行告知义务要注意以下几个方面，第一，患者的真实病情。医务人员应当全面，准确地告知患者病情的诊查结果，包括所患疾病的名称，严重程度，对身体的影响，不予治疗的后果，治疗以后对健康的影响等。第二，院方准备实施的医疗措施。医疗措施就是院方为治疗患者疾病所要实施的诊断和治疗手段。第三，患者所面临的医疗风险。医疗风险是指院方对患者进行诊疗活动过程中因诊疗行为所引发的风险，包括各种有创治疗，试验性治疗或诊断，特殊检查与治疗等可能给患者带来的身体、心理创伤以及不良愈后、医疗意外、并发症、后遗症等。第四，替代的医疗方案。替代的医疗方案也称为替代的医疗行为，是指除医生最初提供给患者的诊疗措施以外的符合诊疗技术规范要求的治疗患者所患疾病的其他治疗方法和手段。第五，患者所负担的医疗费用。第六，转诊、转院的告知义务。当医院不具备诊断、治疗患者的条件或者对于患者的治疗效果不理想时，医生应当及时建议患者转诊、转院。

我国《民法典》对此也有明确规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中患者行阑尾切除术后形成囊肿，医方未及时告知，致使患者未及时得到治疗，最后导致了患者化疗依赖，因此承担了赔偿责任。

另外，本案中还存患者认为医方篡改伪造病理报告单的争议。病理报告单是病历的一部分，根据规定，无论是纸质病历还是电子病历，都应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，其修改都必须严格按照规定的程序进行，最重要的一点就是纸质病历要保留原记录清楚可见，电子病历要保存历次操作痕迹。

患者的“病理报告”是一项很重要的病历资料，它能够为临床医生的诊断、治疗提供有力的依据，让临床医生更快更好的接近疾病的真相，从而为患者提供更精准的治疗，让患者在与疾病的抗争中争取更多机会。医者仁心，医务人员在行医过程中应严格遵守医疗质量安全核心制度，切莫因自己一时的“疏忽”，对患者造成无以弥补的人身损害，甚至死亡。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）