夏应堂氏临床经验介绍 作者/夏理彬（遗作） 整理/夏德馨 先父应堂公（1871～1936年）早岁受业于江都名医许菊泉先生。学成后于20岁时来沪开业。平生谦虚谨慎，好学不倦。开业后诊务虽忙，犹手不释卷，勤学苦研，至晚年不懈，学术以经典为宗，但不泥古，亦不废今。对清代叶、薛、王诸家的温病学说，颇具心得，并有所发展；对当时先辈同道，辄虚心请益，取长补短；故能融会古今，而有卓越的成就。 吾家原籍江都，先祖于太平天国时移居海上。先父从事医业凡45年，诊病既多，经验尤富，尝谓学无专长，不可轻易著述，即临床医案亦少保存。兹就回忆所及的个别病案和点滴经验，略述于下。 据先父谓幼年时，因家贫，无购油钱，常就街灯下默默诵读，孜孜砭砭，从无间日，后成一时名医，诚得力于勤也。先父壮年时，业成名时，常向张聿青等名医请教，愿执弟子礼，谦虚好学，得益非浅。 先父临床经验丰富，但对著作不愿轻易着笔。虽有《九芝山馆集方》一帙，亦予同学弟子辈油印手抄相传，以相互学习。他虽拥资巨万，亦不欲付梓问世，可见他对著作传之后世，不愿草率从事也。 先父处方，配伍灵活，用药轻灵，且一手苏体，龙飞蛇舞，字字着落，笔笔劲遒，但存世甚少，惜哉！ 处方用药以轻灵见长 “轻灵”是精简扼要，平稳无疵，看似寻常，恰到好处之意。先父的处方用药，以“轻灵”见长。这个“轻”，既不是十剂中“轻可去实”的轻，亦非剂量轻重的轻，而是于平淡无奇的方药中，收到预期的效果。这是他数十年来虚心学习，采取各家之长，在临床实践中经过千锤百炼而达到的“举重若轻”。要做到这样，我体会到应掌握以下几个要点： 德馨注 ： 关于先伯祖的“轻灵”，前辈或讥为“夏枯草”。实则仲景之方，也有半夏泻心、芍药甘草、栀子豆豉等，不是方方附子，处处大黄。且诸家各有所长，叶天士处方对一般病症多以二陈为底子，然四逆、承气未尝不用，岂可谓叶氏平淡乎！ 世上只有相对的重与轻，无绝对的重与轻，更无法估价正确的、真正的重与轻。关键在于能收到预期的效果，才是医师的天职。故先伯祖的轻灵，在我夏氏门中多认为特长，我数十年来处方用药亦效法焉! 0 1 辨证求准，要找寻重点 先父常常教导我们说：“用药难，识病更难。” 单从表面或片面去辨证，必然容易发生错误，务须深入细致地寻找重点，探得骊龙颌下珠，则胸有成竹，病无遁形。 德馨注 ： 忆40年前，余随从叔理彬应诊，一再提及“识病”之重要。外证内病要识，时病杂病要识，整体局部要识，病程快慢要识，预期后果要识，反复阐明先伯祖“用药难，识病更难”之旨。匆匆数十载去矣，后来者共勉旃！ 0 2 制方求稳，要照顾全面 先父又常常说：“有板方，无板病。” 症情既有不同，体质亦自各别，拿一张成方原封不动地去治病，是很少对头的。并且既要看到病，又要看到患者的体质和生活习惯。另一方面，每一味药有它的特点和它的缺点，既要看到利的一面，也要看到弊的一面，否则削足适履，有损无益。 德馨注 ： 余从医数十年，确见病有千变万化，善用方者，察病选方，不可囿于方而为方所奴。用药如用兵，识人个性，识药利弊，处方就活。余对先伯祖此句遗言，遵守不逾，获益良多。 0 3 用药求纯，要击中要害 所谓纯，就是不夹杂。 陆定圃谓：“用药最忌夹杂，一方中有一二味即难见功…… 舟子陈姓，病温，壮热无汗，7日不食，口渴胸痞，咳嗽头痛，脉数右甚于左。杭医定方用连翘、瓜蒌皮、牛蒡子、冬桑叶、苦杏仁、黑山栀、象贝……等，药皆中病，惜多羚羊角、枳壳二味。服1剂，病不减，胸口闷，热转甚，求余诊治。余为去羚羊角、枳壳，加淡豆豉、薄荷。 服1剂，汗出遍体，即身凉能食。”(《冷庐医话·卷一·慎药》) 盖药求中病，宜针锋相对，正似庖丁解牛，批却导窾，毫不费力，否则割鸡用牛刀，非徒无益，而反害之。 由于这样深入地了解病情，全面考虑理法方药的运用，不叠床架屋，不拖泥带水，做到精简扼要，正似云林山水，寥寥数笔，却能写出胸中丘壑，更不需浓涂厚抹去多买胭脂了。 现举病案三例于下，由此可以看出，是遵长沙之法度，不墨守成方；学天士之聪明，能独抒己见。 病案 0 1 冬温歧视 青年男子张某，患冬温病。延某医诊治。初起用解表，继用养阴，因病势不退，再用荆防发表，一身大汗之后，发生歧视，即据《内经》“精散则视歧”(《灵枢·大惑论》)之说，投大剂滋阴补肾如熟地、首乌、枸杞等药，病仍无起色，改延先父诊治。 经诊案后，就根据病情，提出下列的看法：认为本病特征在于歧视。就歧视而论，前医用补法，虽根据《内经》经旨，但在原文之上，尚有“邪中于项”及“邪其精”(《备急千金要方·卷六上·目病第一》作“邪中其睛”)之句，说明本证涉及邪正两个方面，正虚的固当扶正，邪盛的还应祛邪。 许学士治歧视有服补肝药无效，用祛风入脑药而愈的记载(《普济本事方·卷第五·眼目头面口齿鼻舌唇耳》)，可以参证。今服补药不应，当从祛邪着手。本证病系冬温，邪属温邪，温热文献虽未有歧视之说，但《伤寒论·辨阳明病脉证并治》有“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”之文，症情虽有不同，而病机却有相似之处，可资借镜。 今病已三候，身热不退，口渴能饮，大便不畅，苔黄质红，脉细弦数，是温邪郁而化热，流连于气分，熏蒸于阳明，引动肝火，火性上炎，清窍被蒙，盖肝脉连目系，胃脉亦系目系故也。今表已离卫，发汗徒伤其津；里未及营，滋阴必滞其邪。邪热既无出路，积火自焚，势必劫津伤阴。 患者脉不沉实，急下存阴虽不可用，而清热保津之法，正堪一施。盖阳明腑证之实热，须下达而得出路，而阳明气分之邪热，亦须外达而得出路也。因拟轻清泄热，肃肺制肝，俾邪得透达，则蕴热自清；金令下行，而肝火自熄。热清火熄，阴津自保，一举两得，有利无弊。遂订方用： 处方 鲜沙参一两，天花粉六钱，桑叶二钱，白薇钱半，金银花二钱，连翘三钱，鲜竹茹二钱。 投剂后，患者见咳呛鼻衄。先父曰，邪得出路矣。翌日热势渐退，不数剂而歧视亦瘳。 0 2 疟疾兼肝阳 患者系一中年妇女，形体瘦弱，向有头晕作痛，心悸耳鸣等症。秋初病疟，先寒后热，已有一周，口渴呕恶，苔黄，脉细弦而滑。前医用小柴胡汤加减，疟势不已，头晕头痛更甚，因邀先父诊治。诊毕，即以原方将柴胡一味改为青蒿，投剂即瘥。 诊后顾余曰：医者临诊，不但辨证，更须辨药；不仅酌古，还须斟今。今本病确系少阳证，投柴胡反剧者，以伤寒与伏暑不同故也。 《经》云：“夏伤于暑，秋为痎疟。”是病由伏暑可知。 莫枚士谓：“伤寒邪从表入，其里无根以柴胡提之即出。夏秋之病，新凉在外，而蕴暑在中，其里有根，若以柴胡提出，则外邪虽解，而内热即升，横流冲决不可复制，往往有耳聋目赤，谵语神昏，汗漏体枯，延成不治者。”(《研经言·卷一·疟论》) 况患者为阴虚肝火偏旺之质，刘潜江曾说：“柴胡为用，必阴气不舒致阳气不达者，乃为恰对；若阴气已虚者，阳方无依而欲越，更用升阳，是速其毙耳。”(《本经疏证·卷二·柴胡》) 昔人讥叶天士治疟不用柴胡为不合《经》旨，恐天士亦有鉴于此耳。今改用青蒿，亦入少阳之经，清暑疗疟，适宜于血虚有热之人，而无劫阴升动肝阳之弊，用古方应当如此；但非谓治疟必不用柴胡也，终须以辨证为主。否则胸有成见，议药而不议病，每致偾事，汝须切识之。 0 3 湿温病后㾦发不已 一青年男子，病湿温三候，热退已清，纳食自可，清便自调，苔薄腻，脉濡，惟白㾦续发不已，投芬香宣化等药十余剂无效。先父遂于原方加贯众一味，即见小效；连进数剂，㾦化不再复布。 及门请问其故。先父笑曰：余亦无所本，特设想得之耳。不忆前日诊脉时，其母在旁，曾谓此儿平日喜游泳，因思可能由于水毒蕴伏于肌腠之间。贯众能解时邪湿热之毒，凡遇天行时疫不正之气，人多用此置于水缸中，饮之使人不染，姑试用之，不图其效竟捷如影响也。 以上虽仅三案，但也足以说明先父审病求因的全面细致，即使细小关节，也不轻易放过，尤其在处方用药上善于灵活地运用前人的经验。如第一案系师仲景法而不用仲景方，第二案用伤寒方而不用伤寒药，第三案乃受叶天士的影响而得张聿青前辈之启发。 先父平生对天士最为服膺。常谓天士从师十七人，吸取各家之长以集大成，所以不落前人科臼而有所发明。这种虚心好学的精神，是应当学习的。 对当时张聿青前辈极为钦佩。曾见张公治一心悸患者，用养心安神等法无效，经详细询问，始知病因航海不慎，落水而起，因想到水停心下则心悸，改投泻水药而愈。先父对这一病案印象很深，特别体会到审病求因在临床治疗上的重要意义。 上述第三案的治法，亦由此而触类旁通。由于辨证准，处方稳，用药纯，故每于平淡处见工夫，轻灵中显力量，这样的成就，不经过临床实际锻炼是不能达到的。 德馨注 ： 关于击中要害，如第二第三案，对余数十年临床中得益非浅。或谓柴胡在夏氏门中是忌药，先伯祖在世时由于误用柴胡而行医牌子为病家所砸，实无此事。至于先伯祖及吾侪后辈在温热病用此药较为谨慎，诚乃真言。 余开业时曾闻先从叔理彬常言及柴胡一味有其优点，伤寒用之透而和解，杂病用之升提疏泄，确系良品。但缺点是用于杂病恐升而太过，用于热病恐有透泄不当之弊，岂能有利！故以青蒿易柴胡，确是一良法，非不敢用柴胡也。 至于在杂病中遣药配伍，对升降和解，更应有所认识。因药死病活，不能以此药作为所有类似疾病的一定药物，还应顾到天时地利与人和。余数十年来遵此遣言，石膏可易以连翘，大黄之以枳实、瓜蒌替代，麻桂之易以豆豉，亦似柴胡之易青蒿，均可在一定条件下获得一定的效果。 至于案三之用贯众，不但叶氏善用此法，聿青先生亦对此重视。余忆数年前曾治一血臌病者，腹大如鼓，中西医诊治均认为此臌为水臌，由肝硬化引起。乃问其家属，知该妇曾产双胎，一孩堕地即亡，后出者未几亦死。遂抑郁有乐，恶露即止而腹遂膨大，实为血臌。 余用活血通瘀之方，恶露又至，臌胀即退。该妇舌不见瘀，唇不见紫，脉则一般，但因抑郁不欢，气滞则血瘀，故恶露即停，用药3剂，病即消失。可知治病必求其本也。余奉此法，屡用于怪病，见效者不少。