【文中药方介绍是用于专业人员交流参考的，患者或者家属不可擅自使用】 【例7】李鲜辨治胃痛创理气、消食、祛湿开路三法，气郁者当理气开其路，方药采用柴胡疏肝散、四逆散等。气是构成人体并维持人体生命活动的基本物质。张景岳云:“气在阳即阳气, 气在阴即阴气, 在胃曰胃气, 在脾曰脾气。”五脏六腑功能正常皆赖于气之运化, 盖气机者, 升降出入也。脾胃居中, 为气血生化之源, 为气机升降之枢纽。脾气主升, 向上输送水谷精微, 不升则阳无所用;胃气主降, 向下受纳、腐熟水谷, 不降则阴无所用, 故“脾宜升为健, 胃主降则和”。气机不畅, 或升降无力, 或出入滞涩, 则脾胃功能失常, 发而为病。 气郁实证, 包括气滞、气逆、气滞血瘀等, 可见胃胀痛、泛酸、呕逆、嗳气、刺痛等症;气郁虚证, 多为脾胃素虚或久病虚损, 致脾胃气运无力, 以气虚兼郁为主, 可见胃脘隐痛、体倦懒言、郁郁寡欢等症。治疗时导师常以理气开其路, 实则行气、降气, 久则行气活血, 方药采用柴胡疏肝散、四逆散、下气汤、旋覆代赭汤、血府逐瘀汤加减, 或加木香、香附、延胡索、佛手、香橼、大腹皮、川楝子等以行气解郁, 或加降香、刀豆、柿蒂、杏仁等以降气, 或加丹参、五灵脂、生蒲黄等活血化瘀。虚则理气解郁兼补气, 方药采用补中益气汤加减, 或加合欢皮、合欢花、郁金、丹参等理气解郁。李师认为, 随着现代人社会生活节奏加快, 工作压力增大, 临床上以肝气旺或肝气郁导致胃痛者较多, 故临床治疗时注意行气、解郁, 当以理气为先, 使人体一身之气通畅, 则脏腑功能安和, 胃腑“通则不痛”。{张欣,李鲜.李鲜“开路三法”辨治胃痛经验[J].国医论坛,2017,32(05):22-23} 【例8】潘金辉教授论治胃痛认为病机关键在肝，从肝论治,气血并调，常用柴胡疏肝散、丹栀逍遥散等。潘老指出,胃与肝关系密切。生理上,肝属木,胃属土,肝主疏泄,胃主通降,肝的疏泄有助于胃的通降,胃的通降可以防止肝疏泄太过,在气机方向上,一升一降,升降相因。叶天士认为: “阳明胃土,独挡木火之侵辱,所以制其冲逆之威也”。病理情况下,《素问·至真要大论》云: “木郁发之,民病胃脘当心而痛。”叶天士亦云“肝为起病之源,胃为传病之所。”阳明胃土,独挡木火之乘辱,木火一旺,首犯胃土,木乘土位,阳明必虚; 胃厚可制约肝逆,胃虚制约不力,必遭乘克; 可见在病理上不管是木旺乘土或是土虚木乘,均是肝对胃的侵犯,肝在胃痛病变过程中亦起着主导作用。潘老指出,胃为多气多血之腑,而肝为气血调节的枢纽,中医有“痛则不通,通则不痛”之说,故胃痛机理主要在肝气郁滞,气血不通则痛。胃痛源于不通,气血流通不畅故胃痛,临证论治胃痛当从肝入手,肝胃同调。具体而言,肝胃不和表现在胃痛的三个阶段: 第一阶段,肝气犯胃,主要表现为气机郁滞,治疗当以疏肝理气为主,方剂可选柴胡疏肝散加减; 第二阶段,肝气郁滞日久化火,导致肝胃郁热,治疗当以清肝和胃为法,方剂可选丹栀逍遥散加减; 第三阶段,气郁日久导致血瘀,治疗当以行气活血为法,方可选丹参饮和失笑散加减。{赵亮,李芳.潘金辉教授论治胃痛经验撷要[J].光明中医,2016,31(01):25-26.} 【例9】袁长津治疗胃痛疏肝利胆, 调和脾胃, 行气解郁，方选小柴胡汤。小柴胡汤为和解剂, 具有和解少阳之功效, 主治伤寒少阳病证, 具有疏肝利胆、调和脾胃的功效。越鞠丸出自《丹溪心法》, 治疗由于肝脾气机郁滞导致气、血、火、湿、痰、食相因成郁的疾病, 全方具有行气解郁之功, 为临床上治疗郁证的重要方剂, 常用于脾胃及肝胆疾患。袁教授善于运用两方疏肝和胃, 行气解郁, 治疗实邪所致的胃痛, 临床上常表现为胸膈痞闷, 胁腹胀痛或刺痛, 吞酸嘈杂, 嗳气呕恶, 饮食不消, 舌苔厚腻, 脉滑。处方:柴胡12g, 法半夏10g, 黄芩15g, 党参15g, 香附12g, 川芎12g, 苍术15g, 神曲10g, 山栀10g。全方具有疏肝利胆、调和脾胃、行气解郁之功效。{陈凯,朱莹.袁长津治疗胃痛经验[J].湖南中医杂志,2019,35(01):19-20..} 【例10】袁红霞运用方剂辨证及合方治疗胃痛有柴胡类方型胃痛。柴胡类方型胃痛多具胁肋不舒、情志不畅时胃痛加重、脉弦的特点。袁师常用方有和解少阳的小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤和调和肝脾的四逆散、逍遥散。小柴胡汤为和解少阳之主方, 方中柴胡疏解少阳, 黄芩内清胆腑郁热;半夏、生姜降逆止呕、调和胃气;人参、大枣、甘草益气和中, 使中土健旺, 自不受木邪之害。方虽治在肝胆, 但又旁顾脾胃。脘腹疼痛虽非小柴胡汤主证, 但胃痛患者常兼口苦 (以晨起为甚) 、胁肋不舒、纳差、喜呕等典型少阳症。遵仲景所言“但见一证便是”, 凡见一二种以上症状, 即可施以小柴胡汤。柴胡加龙骨牡蛎汤在小柴胡汤和解少阳基础上, 又有镇肝安魂、祛痰泄火、通阳定悸之功, 适用于情志症状突出的少阳病, 以烦 (易烦急) 、满 (胸胁脘腹的闷胀不适) 、悸 (易惊悸) 、寐差为辨证要点。 研究表明, 情志因素在胃痛发病中起重要作用, 胃痛患者常伴抑郁、焦虑等负面情绪。柴胡加龙骨牡蛎汤证在少阳不和基础上, 又兼三焦不利、水湿不化、肝胆内寄相火妄升、郁火煎熬水湿成痰、痰热上扰心神的病机, 故对具明显情志不舒与睡眠障碍的少阳证胃痛患者较小柴胡汤更适用。大柴胡汤由小柴胡汤与小承气汤的合方去人参、甘草、厚朴, 加芍药而成, 和解少阳之余有内泻热结之功, 方中又含枳实芍药散, 行气止痛效佳, 故适用于胆胃热实、气机受阻所致的脘腹或胁肋疼痛, 痛处拒按, 并常见口苦、呕恶、便秘或下痢、苔黄、脉弦实的方证特点。以上三方均侧重于少阳胆, 四逆散和逍遥散则侧重于厥阴肝。四逆散是调和肝脾之祖方, 方中内蕴芍药甘草汤与枳实芍药散。前者具柔肝缓急、益脾和中之功, 是治疗痉挛性疼痛之基础方;后者以枳实理气、芍药和血, 是治疗气血郁滞所致腹痛之基础方, 故四逆散最善治胸胁脘腹疼痛。因其在《伤寒论》中主治阳郁厥逆证, 故四逆散型胃痛常兼四末不温、脉弦的特点。逍遥散可视作四逆散或当归芍药散的化裁方。方中柴胡疏肝解郁, 当归、白芍养血柔肝、活血止痛, 白术、伏苓、甘草健脾益气、实土以抵木侮, 佐以薄荷、生姜辛散达郁。诸药合用, 使肝郁得疏、脾弱得复、血虚得养。逍遥散型胃痛常兼胁肋不舒、情绪不畅、善太息、大便溏结不调、纳少神疲、脉弦细的特点, 而有些女性患者出现经前乳房胀痛、经前期情志不畅、月经周期不规律等, 亦是逍遥散的临床应用指征。{姜璇,袁红霞.袁红霞运用方剂辨证及合方治疗胃痛经验初探[J].上海中医药杂志,2017,51(08):21-24} 【例11】刘铁军教授从肝论治胃痛肝气犯胃证方用柴胡疏肝散加味，肝胃郁热证方用柴胡疏肝散合清胃散加味，气滞血瘀证方用柴胡疏肝散合用血府逐瘀汤加味，肝郁脾虚证用柴胡疏肝散合痛泻要方、左金丸加白豆蔻、马齿苋、黄连、大黄等。肝气犯胃证，症见胃脘胀满,攻撑作痛,连及两胁,胸闷嗳气,善太息,得嗳气、矢气则舒,遇烦恼郁怒则加重,大便不畅,苔薄白,脉弦等。方用柴胡疏肝散加味。常加白及和胃止痛;情志影响较重者可加用四磨饮子;胀重可加青皮、郁金、木香;痛甚者加金铃子散;嗳气频作者加旋覆花、丁香、柿蒂等。肝胃郁热证，症见胃脘灼痛,得凉则舒,心烦易怒,泛酸嘈杂,口干舌燥,口气热臭,牙痛,面热,或牙宣出血,舌红少苔,脉弦数等。方用柴胡疏肝散合清胃散加味。气滞血瘀证，症见胃脘疼痛,痛如针刺,痛有定处,按之痛甚,食后加剧,入夜尤甚,或失眠多梦,两胁胀痛,心烦易怒,或见吐血、黑便,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩等。方用柴胡疏肝散合用血府逐瘀汤加味。常加蒲黄、丹参活血化瘀止痛;若有出血者可加“对药” 三七粉、仙鹤草或加五灵脂;若腹内有硬(瘀)块者可加穿山甲、水蛭等。肝郁脾虚证，症见胃痛,或腹痛,每逢烦恼郁怒时加重,肠鸣,痛则即泻,泻后痛减,矢气多,胸胁胀闷,嗳气食少,舌淡,脉弦等。方用肝郁脾虚经典方[加减。此方是刘教授常用自拟的合方,由柴胡疏肝散合痛泻要方、左金丸加白豆蔻、马齿苋、黄连、大黄等组成。{刘世林.刘铁军教授从肝论治胃痛的经验探析[J].实用中西医结合临床,2016,16(06):53-56}