本文作者：
王俊珊 同济大学附属第十人民医院消化内科
周莹群 同济大学附属第十人民医院消化内科主任医师
您身边是否有人因为慢性病长期口服某种药物导致肝损伤？或同时使用几种药物后发现肝功能异常？“药物性肝损伤”——这个在我国肝病病种分布占比越来越高的肝损伤病因，正逐渐抢过“病毒性肝炎”的风头，成为导致肝损伤的“隐形炸弹”之一。
听到“炸弹”这个词，大家未免紧张起来，究竟哪些药物会引起肝损伤？药物性肝损伤有哪些表现？哪些人容易得药物性肝损伤？得了药物性肝损伤需要马上停药吗？如何预防药物性肝损伤？今天就来为大家一一解答。
PART.01 什么是药物性肝损伤
药物性肝损伤，顾名思义，就是在药物使用过程中，由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药物等及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，是最常见的药物严重不良反应之一，也是当前急性肝损伤最为常见的病因之一，正成为全球急性肝衰竭的主要病因，其占比正在逐渐增加。根据2014年发布的国内迄今最大规模的药物性肝损伤流行病学研究成果——《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》显示，我国药物性肝损伤的年发病率为23.8/10万人，远高于法国、美国、西班牙、瑞士等欧美国家，其中急性药物性肝损伤占87%。
PART.02 “隐形炸弹”有哪些
大家一定都想知道，究竟哪些药物会引起肝损伤？是否包含常用药、常见药呢？目前已知全球有超出1100种上市药物具有潜在肝毒性。在欧美国家，非甾体抗炎药、抗感染药物是引起药物性肝损伤的常见药物。在我国，传统中草药和膳食补充剂、抗结核药、抗肿瘤药、免疫调节剂是引起肝损伤的主要可疑药物。
说了那么多专业名词，大家一定听得云里雾里，这些拗口又难懂的名称背后隐藏的又是哪些我们耳熟能详的常见药呢？
“非甾体抗炎药”的名称又长又难认，但它的成员个个耳熟能详，其中最大名鼎鼎的就是阿司匹林了。阿司匹林作为一类抗血小板药物，在患有心脑血管疾病的中老年人群中使用极为广泛。布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬、美洛昔康、塞来昔布等解热镇痛类药物在患有骨关节炎、类风湿关节炎、痛风等疾病，以及存在肌肉疼痛的中老年患者中也经常使用。这些药物统称为“非甾体抗炎药”，是欧美国家引起药物性肝损伤的常见致病原因之一。
在我国，除了抗结核药物之外，各种剂型的中药，包括汤药、成药，以及肿瘤患者常用的化疗药、免疫抑制剂、靶向药物等，都是引起药物性肝损伤的常见原因。
但我们不能以偏概全，从此对以上药物敬而远之，甚至影响疾病的治疗。因为某种药物是否会引起药物性肝损伤、损伤程度如何，与许多因素相关，包括剂量、年龄、性别、个体差异等，千万不能矫枉过正，因噎废食。换句话说，相同的药物，相同的剂量，对不同的个体产生的效应是不同的。某种可能引起肝损伤的药物并不会“无差别攻击”所有人。
PART.03 哪些人易被药物性肝损伤“攻击”
首当其冲的便是老年人，因为这类人群基础疾病多，用药时间长，用药品种多，容易发生药物相互作用，从而导致药物性肝损伤。
其次，有慢性肝病基础的患者病情会更重。也就是说，发生了药物性肝损伤，对于合并有慢性肝病基础的患者，病情更易进展演变成重症肝衰竭。
大量饮酒也可能增加特定药物（如对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨蝶呤和氟烷等）的药物性肝损伤风险。因此在口服以上这些药物时，我们应避免大量饮酒。
但是，以上“易感人群”也无需“人人自危”，还是那句话，是否发生药物性肝损伤存在一定的个体差异性，与人体的药物代谢酶、药物转运蛋白、人类白细胞抗原系统（HLA）的基因多态性等因素密切相关。
PART.04 如何发现药物性肝损伤
不难发现，“易感人群”+“可疑药物”+“肝功能异常”，似乎是诊断药物性肝损伤的三大要素。那包含以上三要素，是否就能对正在服用某种药物的“易感人物”自行判断，“盖棺定论”了呢？事实上，药物性肝损伤的诊断不能“一棍子打死”，真正“定罪”是一个抽丝剥茧、层层筛查的过程。
药物性肝损伤的诊断必须排除其他原因或疾病所致的肝损伤，包括常见的病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝病、胆道胰腺疾病以及血液系统疾病等。另外，准确的可疑药物暴露史、肝功能损伤与用药的时效关系、伴随疾病和基础肝病等一系列详细完整的病史都是诊断药物性肝损害必不可少的要素。同时，我们还需要进一步完善相关检查，包括B超、CT或者磁共振（MRI），有时甚至需要进行B超引导下的肝组织穿刺活检，从病理学角度进一步明确诊断。总的来说，药物性肝损害是一个“排除性诊断”。在2023年《中国药物性肝损伤诊治指南》中有明确的诊断流程，且必须由专科医生通过专业的检查手段进行鉴别，切不可妄自推断，随意停药、改药，从而影响基础病、原发病的治疗，造成不可挽回的损失。
PART.05 药物性肝损伤后是否需立即停药
答案是肯定的，但停药后还有几点注意事项。
首先，权衡利弊，改用肝损伤风险较小的替代治疗方案。还是这句话，基础疾病的治疗切不可因为药物性肝损伤而终止，这种做法无异于“拆东墙补西墙”，同样会严重影响患者预后。我们需要做的是在医生指导下替换肝损伤风险较小的药物继续治疗，并密切监测肝功能的波动情况。
其次，因某种药物而得了药物性肝损伤的患者，原则上不应再次使用该药物。我们体内的药物代谢酶、药物转运蛋白等因素决定了是否会对某种药物不耐受而产生肝损伤，因此再次使用同种药物仍有诱发药物性肝损伤的风险。
最后，尽量避免再次使用可疑或同类药物。例如，之前因为口服“布洛芬”发生过肝损害，那么双氯芬酸、洛索洛芬等同类药物也要慎用。
PART.06 “四要”建议要收藏
药物性肝损害的诊断那么繁复，而日常生活中又不知道具体哪些药物可能“踩雷”，因此我们更应重视药物性肝损伤的预防！
这里给大家“四要”建议。
01新增药物要慎重
长期服用某种药物没有问题的话一般可以放心服用。而一旦有新增加的药物，医生会明确其有无药物性肝损伤风险；若有，我们要做个有心人，定期监测肝功能，不用过度紧张，但也不能掉以轻心。
02适度服药要谨记
许多老年朋友随着慢性病进展或发生新增疾病，药越吃越多，有些药物的药效有重叠，有些药物已被新药替换，无需重复使用。建议大家把药物按疾病分类放置，及时清理并更新药箱，在专科医生的指导下合理服药。
03“三无”产品要警惕
很多中老年朋友都说“是药三分毒”，却对各种媒介推送的“三无”保健食品，以及旅游景点带回的“偏方”“秘方”深信不疑。殊不知，这些被吹嘘得天花乱坠的所谓“保健食品”恰恰是最有可能致病的“罪魁祸首”。各位中老年朋友切勿一时头脑发热，破财又伤身。
04出现症状要就医
药物性肝损伤轻症患者可无任何症状，加重时可出现右上腹痛、肝区不适，部分可伴有黄疸、尿色加深、皮肤瘙痒等，甚至体重下降。一旦出现以上表现，要及时就医，以免造成急性甚至暴发型肝衰竭。
广大中老年朋友在面对各种慢性病困扰的同时，还需警惕药物性肝损伤的发生。如出现不适要及时就诊，由专科医生及早诊断并治疗，好好做到“小心肝”！
|本文原创首发：家庭用药杂志
