今天我们聊一点儿很多人都不敢聊的话题，为什么不敢聊呢？就是因为这个话题没有太确切的结论，所以大家都不敢说话，怕说错了，万一哪天研究结论出来了之后，怕丢人，朋友们会说张医生不够专业。
但医学就这样，它是不断的进步的，咱们进步的方式就是：想方设法证明，昨天的某些做法是错误的，在现实生活中，又何止医学是这个样子，所有的自然科学的进步，都是为了证明我昨天我们的做法、我们的认知、甚至我们的结论是错误的。但一个真正心智成熟的医生，是不会害怕面对错误的。
今天我们要聊的话题，就是关于高血压病人用不用把血脂控制的更低一些。这确实是一个非常让人难受的话题，为啥让人感觉难受，因为很多指南都主张，要把血脂降下来，但是，降多少，到现在也没有个确切的结论。所以，这个东西真的不太好讲。
有一定医学知识的朋友都知道，高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素。升高的血压就像一个榔头，不停的敲击着我们的血管壁，在这种情况下，动脉的内皮细胞功能就会出现障碍，内膜也会随之增厚。
朋友们可不要小看内皮细胞，它是具有重要的生理功能的。它可以促进血管的收缩和舒张，促进红细胞、血小板、白细胞在血管内流动，避免这类物质沉积在血管壁上，形成血栓，而内皮细胞一旦受损，势必会加速动脉粥样硬化的发生、发展。
而血脂异常，是动脉硬化进展的基础。二者同时存在，对于患病的朋友来说，无疑是雪上加霜，更容易出现各种并发症。理论上讲，肯定没有问题，但是，相关的研究结论，又给了我们哪些提示呢？
在一级预防中，高血压病人降脂目标需要根据评估的动脉硬化性心血管病风险确定。专门针对高血压一级预防的降脂研究有3项。
第一项研究是关于具有高冠心病风险的高血压病人， 研究发现，与安慰剂比较，阿托伐他汀使动脉硬化性心血管病的终点事件降低了35%。这个数字很了不起，降低了1/3。聊到这里问题就出现了，这么厉害的治疗，他们到底把低密度脂蛋白胆固醇降低了多少呢？
统计发现，在这个研究中，阿托伐他汀平均把低密度脂蛋白胆固醇降到了 2.2 mmol/L。并不算低，降到了2.6mmol/L以下，就可以取得这么大的疗效，真的达到了四两拨千斤的作用。
聊完了第一个研究，咱们再来看一看第二个研究，它纳入了动脉硬化性心血管病风险等级为中度的高血压病人作为研究对象，研究发现与安慰剂比较，瑞舒伐他汀使动脉硬化性心血管病的终点事件降低 24%，同样的，使低密度脂蛋白胆固醇的平均值降到 2.4 mmol/L，得出的结论也是非常不错的。
第三个研究纳入是中度高血压合并高胆固醇血症的病人，研究发现，与安慰剂比较，普伐他汀未能显著降低动脉硬化性心血管病的风险，很多朋友看到这里不免感到以外，为啥这个研究得出的结论与前两个不一样呢？张医生看了一下它的治疗细节，发现了问题的关键，研究数据显示，治疗组低密度脂蛋白胆固醇降低幅度为17%，平均值为 3.1mmol/L。
细心的朋友一下子就会发现问题的所在，它的低密度脂蛋白胆固醇水平没有降到2.6以下，这就使得它的治疗效果差强人意。
通过上述3个研究，不知道朋友们得出了什么样的结论，张医生得到的结论有三点：
1、高血压合并血脂异常的朋友是需要使用一些降血脂药物的，一般使用的是他汀类药物。也可以使用一些非他汀类的降血脂药物；
2、光是使用上降脂药物，并不能一劳永逸，我们需要把低密度脂蛋白胆固醇降到2.6mmol/L以下，只有达到这个水平以下，才可以有效降低动脉粥样硬化性心血管病的发病风险。即使没有患过心脑血管方面疾病的朋友，也需要把自己的血脂降到这个范畴，因为高血压本身就是一种非常危险的疾病，我们不可以有一点疏漏。
3、低密度脂蛋白胆固醇达标以后，随着低密度脂蛋白胆固醇水平的降低，心血管疾病的发病风险，还是可以进一步下降的，而且，患病风险越高，获益就越大。从第二个研究和第一个研究的对比我们就可以看出来，患病风险越高，疗效越好。
聊到这里，另一个问题就出现，到底低密度脂蛋白胆固醇需要降到什么水平，效果最佳呢？到底有没有底线呢？其实这个问题，张医生自己也没有答案。要不，这个问题就没那么难讲了。张医生在以后的工作中，如果遇到这方面的答案，一定会分享给诸位朋友。
其实，在国外也有类似的研究，不过整个过程太过极端，张医生并不主张朋友们在日常生活中这样去控制，依照目前其他方面的研究，最低控制在1.4以下就可以了。以往也有研究者认为，低密度脂蛋白胆固醇太低，有可能造成出血性卒中发病率的上升。但是，他的样本量太少，张医生并不认为他的结论有参考价值
其实，在现实生活中，多数单用他汀类或联合非他汀类降脂药物的二级预防研究人群中，均含有不同比例的高血压患者，他们都能从强化降脂中显著获益。因此，在进行人群风险评估时，将有无高血压应该给予特别列出，根据危险分层，确定高血压朋友相应的低密度脂蛋白胆固醇目标值，予以积极降胆固醇治疗。
今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，我们下次再见。
