No.1病史描述

患儿为9岁女童，2023年2月出现嘴角向左侧歪斜，伴右手精细运动不灵活。行头部MRI检查提示左侧额颞顶叶、脑干、胼胝体及左侧底节区弥漫性占位，考虑胶质瘤可能性大（如图1所示）。

图1：化疗前MRI：左侧额颞顶叶、脑干、胼胝体及左侧底节区占位，伴有瘤周水肿

2023年3月9日行立体定向活检术，术后病理：弥漫性胶质瘤，WHO III级，组织学诊断为间变性星形细胞瘤，基因检测：IDH野生型、H3野生型，未检出ALK、ROS1、MET、NTRK1/2/3融合，检出PDGFRA突变，TERT突变。综合诊断为：儿童弥漫性高级别胶质瘤，H3和IDH野生型。考虑该患儿肿瘤体积较大，瘤周水肿明显，放疗风险较大，故建议先化疗。

No.2治疗经过

2023年3月18日开始在我科行替莫唑胺+伊立替康+恩度方案化疗，1周期化疗后患者右手活动不灵活及口角歪斜症状明显好转，2周期化疗后于2023年5月10日复查核磁提示病灶明显缩小（如图2所示）。

图2：化疗2周期后复查头部MRI，肿瘤较前明显缩小

患儿继续接受原方案化疗2个周期，4周期化疗后2023-7-5复查头部核磁示残留病灶较前大致稳定（如图3所示）。

图3：化疗4周期后复查头部MRI，残余病灶较前基本稳定

化疗期间患儿未出现明显骨髓抑制，有轻度胃肠道反应，目前患儿准备开始放疗。

No.3专家点评

儿童弥漫性高级别胶质瘤，H3和IDH野生型是2021年第五版WHO中枢神经系统肿瘤分类中新提出的类型，基本的分子生物学特征是H3和IDH野生型，伴有PDGFRA扩增/突变、TP53突变、NF1改变、EGFR扩增/突变或MYCN扩增等。此类肿瘤从遗传学角度而言不同于成人弥漫性高级别胶质瘤，亦不同于儿童弥漫中线胶质瘤或儿童弥漫性半球胶质瘤。因此术后应完善分子病理学检测，从而与以上肿瘤进行进行鉴别。

对于此类肿瘤，除最大范围安全切除外，放疗对控制肿瘤起到重要作用。在条件允许的情况下，应在术后尽早接受放疗（2-6周）。由于本例患者肿瘤体积较大，瘤周水肿明显，故采用“化疗-放疗-化疗”的治疗策略，以期在放疗前缩小肿瘤，缓解水肿，降低放疗风险并提高治疗效果。

对于儿童弥漫性高级别胶质瘤，H3和IDH野生型，目前尚无标准的化疗方案。但不可完全照搬成人弥漫性高级别胶质瘤的治疗方案。本例患儿除应用替莫唑胺和伊立替康外，还联合了抗肿瘤血管生成靶向药物恩度。恩度（重组人血管内皮抑制素）是一种多靶点的内源性血管生成抑制因子，除抑制VEGF外，还抑制bFGF、整合素、基质金属蛋白酶等信号通路。基础研究已证实恩度联合传统化疗药顺铂对胶质瘤细胞具有协同杀伤作用。我科前期回顾性分析了恩度联合替莫唑胺和伊立替康治疗胶质瘤的疗效，结果显示该方案具有一定的疗效，且不良反应整体可控。值得开展进一步研究。

撰稿：李程

审校：赵赤、张俊平

排版：郜志孟