本文来源：中华全科医师杂志, 2024,23(1) : 93-96. 本文作者：杨璐阳 马艳良 氧气是人体维持生命活动的必备原料，成年人静息状态下每分钟需要250 ml的氧气，而体内储存的氧气仅有1 500 ml，因此急性缺氧数分钟即可致命。较之急性缺氧，慢性缺氧更为常见，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、特发性肺纤维化、慢性心力衰竭、贫血等均会导致缺氧，此时机体虽然可以通过加快呼吸频率，增加心排血量等代偿性反应降低缺氧的损害，但长期慢性缺氧仍会导致肺动脉高压、心肌功能下降、心律失常、记忆力下降、嗜睡等，从而导致肺心病、心力衰竭。长期低氧还可刺激造血功能，血红蛋白代偿性增高，产生高红细胞血症，其增加携氧能力的同时，也导致血液黏稠度增加，产生高凝状态，使得心、脑血管病发病增加。一旦患者病情加重或患者需氧量增加（如寒冷、紧张、运动等），均可进一步加重低氧带来的损伤。 吸氧是治疗缺氧的最基本的方法。1917年，Haldane描述了提供补充氧气的治疗潜力，可以通过提高吸入气体的氧分压，促进氧向血液弥散，从而提高动脉血氧分压（PaO2）和血氧饱和度（SaO2），减轻组织缺氧。随着我国人口老龄化的快速发展，慢性缺氧相关疾病的患病人数逐年增加，以慢阻肺为例，我国40岁以上人群患病率高达 13.7%，估算我国慢阻肺患者数近1亿。研究表明，慢性呼吸衰竭患者进行长期氧疗可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率，改善患者的血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态。长期家庭氧疗可延长慢阻肺慢性低氧血症患者的预期寿命，纠正因病程进展而导致的重度低氧血症，延缓疾病进展。2015年英国发布了成年人家庭氧疗指南，2020年美国发布了慢阻肺患者家庭氧疗指南，基于现有的循证医学证据对家庭氧疗提出规范化建议，包括个性化的氧疗处方和治疗教育计划，安全的供氧系统及便携吸氧设备使用等。2023年《慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）》中也推荐静息状态下PaO2≤55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或PaO2<60 mmhg但合并肺心病或继发性红细胞增多症的慢阻肺患者接受长期家庭氧疗。我国目前尚无长期家庭氧疗实践的循证指南，医护人员对长期家庭氧疗的适应证、规范流程缺乏了解，家庭氧疗存在很大的随意性和混乱性，亟须规范使用。 一、长期家庭氧疗的定义 长期家庭氧疗与单纯吸氧是两个不同的概念。吸氧适用于各种原因导致的低氧血症或血氧下降引起的胸闷、心悸等不适，吸氧时间无硬性规定，以症状是否缓解为主要参考。长期家庭氧疗是作为慢阻肺等疾病的一种治疗手段独立存在的，它有一定的适应证，其目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到 PaO2≥60 mmHg和/或使SaO2达到90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。需要长期氧疗的慢性低氧血症患者每天吸氧至少需要15 h，长期指患者需要数年甚至终身吸氧，大多数患者病情具有不可逆性。患者居家可以通过氧气瓶或制氧机供氧。临床医生应综合评估患者的病情、气流阻塞状态、生活方式和治疗偏好，为患者选择适合的氧疗浓度、氧疗时间、给氧方式等，预防不良反应，保障长期家庭氧疗安全、有效、经济。 二、长期家庭氧疗的适应证 对于成年患者，特别是慢性呼吸病患者，PaO2<60 mmhg即可给予氧疗，对于急性呼吸衰竭患者，氧疗指征可适当放宽。然而氧疗并非有益无害，尤其是对于慢性严重低氧患者，相对高的血氧会危害机体的生理功能，因此临床应严格把握长期家庭氧疗适应证，避免长期家庭氧疗滥用及不合理使用。 目前长期家庭氧疗的循证医学证据主要集中在慢阻肺患者，稳定型慢阻肺且静息pao2≤55 mmhg，或sao2≤88%的患者接受长期家庭氧疗可提高生存率并改善肺血流动力学。对于合并外周水肿、红细胞增多症（红细胞压积≥55%）或肺动脉高压的患者，pao2≤60 mmhg或sao2≤94%时也可因长期家庭氧疗受益。高碳酸血症患者动脉血气如果符合上述标准，也应建议长期家庭氧疗，氧疗过程中应给予密切监测与指导。目前间质性肺病、肺动脉高压、慢性心力衰竭等患者应用长期家庭氧疗的循证医学证据较少，对动脉血气符合上述标准的患者给予长期家庭氧疗也有助于患者氧合，预防缺氧导致的相关并发症。因肥胖、神经肌肉疾患导致的2型呼吸衰竭患者，如单纯应用无创呼吸机仍不能纠正低氧血症，可考虑联合使用长期家庭氧疗。 应根据动脉血气分析结果评估患者是否需要长期家庭氧疗，必要时可间隔3周进行两次血气分析以确定患者是否有必要长期氧疗。sao2处于临界水平（即93%~94%）的患者可每年复查血气分析，出现急性加重时也应及时复查。 三、长期家庭氧疗参数设定及监测 患者开始长期氧疗前，应进行氧流量滴定，确定合适的吸氧流量，直到SaO2达到目标水平（90%）。起始流速可设定为1 L/min，如SaO2未达标，可以每隔20 min增加1次，每次增加1 L/min，逐渐增加直至SaO2>90%。建议滴定结束后要进行血气分析，确认PaO2≥60 mmHg，且没有导致呼吸性酸中毒和/或高加重碳酸血症。长期家庭氧疗60~90 d后应当再次进行评估，以判断氧疗是否有效以及是否需要继续治疗。在没有禁忌证的情况下，开始接受长期家庭氧疗的非高碳酸血症患者在睡眠期间可将吸氧流量增加1 L/min，必要时可进行夜间脉氧饱和度监测。患者户外活动活动时可通过脉氧饱和度监测评估运动期间是否需要吸氧或增加吸氧流量。在高碳酸血症和低氧血症的情况下，脉氧饱和度和动脉血气分析测定的SaO2及PaO2一致性较差，因此，不建议单独使用脉氧饱和度监测评估。 四、家庭氧疗所需设备 家庭氧疗所需设备包括吸氧装置、供氧装置和脉氧饱和度监测仪。 （一）吸氧装置 1.鼻导管或鼻塞：是最常用的吸氧装置，主要优点为简单、方便，不影响患者咳嗽、进食、说话。缺点为氧浓度不恒定，易受患者呼吸影响，烦躁不安或神志不清的患者导管或鼻塞易脱出；易被鼻腔分泌物阻塞，高流量时对鼻黏膜局部有刺激。使用鼻导管时氧气流速一般不超过6 L/min，> 6 L/min后，即使增加氧流量也无法提高吸入氧浓度，此时应选用其他氧疗方式，如储氧面罩。 2.吸氧面罩：适合需要高浓度氧疗的患者，供氧浓度可达40%以上。缺点是面罩需贴紧面部以防漏气，长时间佩戴会引起不适，影响咳嗽、进食等，睡眠变换体位或烦躁不安时易脱落或移位，患者呕吐时易发生呕吐物误吸。为防止重复呼吸，氧流量需达5~6 L/min。 3.Venturi面罩：供氧管与面罩之间由一个带侧孔的狭窄孔道相连，氧气流经狭窄孔道时产生负压，吸引一定量的空气经侧孔进入面罩，与氧气混合后保持固定比例。调整侧孔大小或氧流量就可改变空气与氧气的混合比例，进而改变吸入氧浓度。所提供的氧浓度不受患者呼吸影响，并且高流速气体在面罩内的冲刷作用使CO2难以滞留，避免重复呼吸。面罩不必与面部紧密接触，但仍对咳嗽、进食有一定影响。 4.储氧面罩：在简单面罩上加装1个体积600~1 000 ml的储气袋而成，面罩与鼻面部贴合可起到储氧作用，面罩与储气袋之间有单向活瓣的非重复呼吸面罩有助于促进CO2排出，从而提高吸氧浓度。理论上使用该面罩吸氧浓度可达1.0，但由于面罩与面部难以完全密闭、少数患者吸气流速较高等原因，该面罩的实际吸氧浓度仅为0.7左右。但该面罩但也可能造成CO2的积聚，因此所要求的氧流量一般不低于5 L/min。 （二）供氧装置 家庭用的氧气源一般有3种：压缩氧、液态氧和氧浓缩器（俗称制氧机）。压缩氧即常用的氧气瓶，价格低廉，但是长期使用需反复灌装，且搬运较麻烦。液态氧装备轻巧，携带方便，但价格昂贵。 家用制氧机的制氧原理有变压吸附和膜分离两种，变压吸附法制氧也称为分子筛制氧，利用分子筛对特定气体的吸附和释放能力的不同进行气体分离，家用变压吸附式制氧机首先压缩室内空气，经空气纯化干燥机净化，通过切换阀进入吸附塔，在吸附塔内，氮气被分子筛吸附，氧气在吸附塔顶部被聚集后进入氧气储罐，再经除异味、除尘过滤器和除菌过滤器过滤后即获得洁净的氧气，产生的氧浓度通常达到90%以上，具有能耗少、成本低的优点，为目前主流的家用制氧机技术。膜分离法采用半渗透膜将空气中的氧气和氮气进行分离，具有成本低、工艺简单的优点，缺点是对渗透膜的性能要求高，产生的氧浓度通常只有30%左右，不适于长期家庭氧疗。 选购制氧机时应注意氧浓度、氧流量、噪声等关键参数。工业和信息化部批准发布的《家用制氧机》行业标准（QB/T 5368-2019）规定，在额定流量下，基于变压吸附原理的制氧机的氧浓度应不低于90%。无论是变压吸附制氧机还是膜分离制氧机，在使用一段时间后，都会出现氧浓度逐步下降的现象，行业标准要求基于变压吸附原理的制氧浓度低于70%~74%时制氧机应有报警警示。家用制氧机氧流量一般有<3 l min和<5 min，部分机型可达到10 min，慢阻肺患者需要的氧流量相对较低，间质性肺病或心力衰竭患者需要的氧流量往往较高，应根据前期氧流量滴定的结果选择合适的氧流量。 五、长期家庭氧疗的注意事项 氧疗与其他治疗药物一样，应用不当也可产生不良反应，氧疗对大多数非低氧患者并无益处，长时间吸入高浓度氧气还会产生氧自由基，造成细胞膜的损伤即氧中毒。因此，家庭氧疗前，应当由医生判断患者是否符合长期氧疗的指征，并通过氧流量滴定确定所需的氧流量，间隔2~3个月应对患者的疗效进行重新评估，以判断氧疗是否有效以及是否需要继续治疗。出现急性加重时应根据脉氧饱和度监测结果及时调整吸氧浓度，必要时复查血气分析除外高碳酸血症，合并高碳酸血症的慢阻肺患者建议同时使用无创正压通气，可降低病死率。 氧疗过程中要注意氧气的湿化、加温，以减轻鼻黏膜不适。鼻导管、湿化瓶要严格清洁消毒、定期更换，避免霉菌、细菌滋生，以防交叉感染和继发感染。氧气能助燃，氧气瓶、制氧机应放于阴凉处，并远离烟火和易燃品，吸烟患者尤其要注意防火。氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击，防止爆炸。 长期家庭氧疗可改善严重缺氧的慢阻肺患者的生存率，但在其他慢性缺氧患者中的使用还需要更多临床证据评价其有效性和经济成本。长期家庭氧疗时需要由医生制定明确的治疗方案，包括适宜的治疗浓度、治疗时间以及明确的氧疗目标，并指导患者选择合适的吸氧装置和供氧装置。对患者进行充分教育并通过远程脉氧饱和度监测等移动设备对患者家庭氧疗使用进行干预有助于提高患者长期家庭氧疗的依从性。 本文编辑：白雪佳