消导误治几则 作者/沈丽君 每见临床医生遇患者厌食腹胀、纳食不佳，辄用健胃消食之山楂、神曲、麦芽之类，北方习惯称为三仙，加槟榔即称为四消汤，或单用或配方，以为增进食欲消除腹胀之无尚佳品。 然此类药乃是消导之品，功在消积导滞，若无食积停滞则何需消导。 笔者根据历代医家论述结合数十年临床经验及中医辨证求因之原则，以为不无谬误。 辨证论治乃中医特色，亦是处方用药之原则，失此则是舍本而逐末，况“毒药则以本攻邪，故虽甘草人参误用致害，皆毒药之类也。”《用药如用兵》 故此类药物若有饮食积滞用之则可，无积滞者虽食少腹胀不可用之，用之则无积可消、无滞可导，徒损正气。 聊举厌食腹胀症之临床常见类型及用药原则以明误用消导之过。 1、脾虚不运 主证：厌食、乏力、倦怠嗜卧、舌淡苔白薄而润。 治法：健运脾胃。 方药：五味异功散酌加山药、砂仁之类。 临床所见此证甚多，病程较长，所谓日久伤正，治之不可滥用消导，保和、三仙、四消之类皆非所宜，惟宜培脾土以健运，稍佐利气和胃之品治之则渐愈。 若消导疏利太过则损其正，临床屡见此类病例，医者泥于消食健胃久治不愈，事与愿违，不可不引以为鉴。 2、胃阴不足 主证：饥不欲食、口干、舌燥，渴而不欲多饮，舌质红或嫩红光莹或舌中光莹或裂纹。 治法：滋阴益胃。 方药：益胃汤加石斛、山药、芦根之类。 此证临床所见甚多，诸医多以常例选用山楂、麦芽、神曲之类，谓之健胃，实则伤津耗气徒损无益，误用芳香化浊则更伤其阴而犯虚虚之过； 重益其气则闭而碍胃；重理其气则徒伤正气；惟益胃养阴是宜，且需选用无滋腻之药，若生地、玄参之属虽可滋阴却亦腻胃尚须慎用。 石斛养胃阴而滞，山药养胃阴且益胃气平和不偏，芦根清养润降，皆属治此证之佳品，谨荐于同道酌情加用其效甚佳。 3、肝热移胃 主证：厌食口苦、呕吐、头晕、胁下胀满或有大便秘结、舌红苔降。 治法：清泻肝胆之热。 方药：泻青丸去羌防，加黄芩、竹茹、柴胡；呕逆者加生赭石、半夏以降之。 肝火一清、胃不受刑，饮食自增不必健胃消食。 4、积滞胃肠 主证：厌食腹胀，不思饮食或时腹痛，疼痛拒按，大便不行，干噫食臭，舌苔霉酱如物之霉而如酱之色，褐黑而棕。 治法：下法。 方药：大承气汤之类加减。 霉酱之苔，张路玉谓为挟食伤寒，治以下法，临床此种苔屡见不鲜，因其类似黑色，故诸医常混淆莫辨，黑苔为正黑色，温热家以为火极似水、肾水枯竭之象，主大危，或曰此苔非火极即水极，非寒极即热极，是当有别。 霉酱苔在伤寒为挟食，在杂病为食积停滞腑气不通。 案曾治一人，发热、腹胀、呕吐而拒食者数日、苔霉酱、诸医多方治之无效；余按挟食伤寒以大承气汤下之，一药而愈。 一老医自患此疾，误以为黑苔火极似水凶多吉少，吾以霉酱苔辨之，治之而愈。 此类证亦有腹胀拒食。而远非消导健胃之剂能治，当以攻下荡涤之药可愈。 5、中焦虚寒 主证：腹满时疼，厌食呕吐或下痢，口不渴，舌质淡白苔薄白，脉沉迟。 治法：益气健脾、温中祛寒。 方药：理中汤。腹中剧疼加川椒；腹胀满加陈皮、厚朴。 此证临床见之甚多，皆因中焦虚寒运化无权、气机受阻、升降失常故耳； 用理气化浊，消食健胃之品均不能取效，下之则损阳耗阴反伤正气，只需益气健脾温中祛寒，脾阳得运则浊化气行，脾运得强胃纳自佳。 6、肝胃之气上逆 主证：厌食腹胀，呕恶口苦，舌苔双黄或白而微黄、脉弦。 治法：平肝降逆。 方药：旋复代赭汤加减。腹胀重者加枳实、厚朴；呕恶重者加竹茹、芦根；舌质红降苔黄甚加龙胆草、栀子； 使气降火消则逆止食增余证均愈，无须消导；若任意用之不异画蛇添足有害无益。 案一患食管癌手术切除后呕逆胀满，饮食不入10余日，惟靠液体维持，诸药不效，延余诊视： 见其舌质淡白苔光莹、细察之舌两侧隐现微黄薄苔，脉弦细。 以代赭旋覆汤加山药、陈皮、芦根去甘草，2剂呕止、饮食渐进、续服3剂，饮食渐增，调理20日乃愈。 7、肝气横逆 主证：胁满痛，时轻时重，走窜不定，口苦或酸、呕吐哕逆，不思饮食，舌苔白或微黄舌边赤，脉弦。 治法：疏肝理气解郁。 主方：柴胡疏肝散加味。 怒气伤肝，肝气横逆，横木克土宜急以上方加减治之：若日久夫治则肝血被耗、脾土渐损而成肝脾两虚之证，当用消遥散加减。 常见医治此证，初起不知用刚，久病不知用柔，只依常例利气消导致久郁伤正、妄消耗真者多矣，不可不辨。