导语
这几年，医生的日子注定很难……
近日，浙江省松阳县人力资源和社会保障局等4部门联合印发《松阳县深化公立医院薪酬制度改革实施方案》，提出将积极探索建立适应该县公立医院改革特点的公立医院薪酬制度，强化公立医院公益属性，健全激励约束机制。
其中提到，该县要按照公立医院综合改革要求，推进实施分级诊疗，增强薪酬制度改革的系统性、整体性和协调性。全面贯彻过“紧日子”要求，做好政策宣传解释工作，合理引导医院和医务人员对薪酬制度改革的预期。
这一文件发布引发了众多医护人员热议，面对今年的薪酬改革多数医护并不看好。
大家担心的点无非是该文件给了医院明确的降薪预期，医院会先拿医生“开刀”：“‘紧日子’是个专属名词，专门指的是控制行政支出和三公经费。医技人员和这三个字不能说是毫无关系，那也是毫不相干的。这一顶横飞而来的帽子掉下来，当地可以有降薪预期了”、“说白了就是（医生）接受不断削减的绩效还坚守岗位。”
很多医生对近年降薪怨声载道，并表示，“如果工资降低，立马辞职！”，且不认为薪酬改革会对医生利好。这些消极负面的情绪有对政策执行的不信任，也有对未知收入的焦虑，但都侧面印证了薪酬改制或许“还未做到位”，打消医护顾虑，从根本上满足医护薪酬保障这条路仍任重而道远。
2023年全国有关医院拖欠工资的投诉接连出现，有的医院坦言“医院资金困难，拖欠工资实属无奈之举”，多数地区的医护更是“咬紧牙关”与医院共渡难关。伴随医改深入，医护们的收入问题日益凸显，这些已成为医改的新困局。
薪酬结构被打破，医生待遇何去何从？
要知道，公立医院是公益二类差额拨款的事业单位，需要“自负盈亏”。此外，财政拨款占医院总收入的比例较小，普遍在其总收入的10%以下，部分甚至低于5%，因此，以前医生们薪资大多由医院的营收决定，只有小部分地区依赖财政拨款为生，而那时国家是鼓励医院自创营收的，所以公立医院的经营性收入足以承担医护薪酬费用。
然而，在新冠疫情、医保控费、药械集采等多方因素连环“施压”下，医院财务吃紧，进而导致医生薪酬频遭削减，加班费成奢想，拖欠工资现象日益严重。根据历年健康年鉴统计，公立医院的总开支中，员工薪资部分普遍超过总支出的30%以上，目前许多医院难以承担医生薪酬。
2021年国家5部门印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，将“充分落实公立医院内部分配自主权”作为改革的一项主要内容，允许公立医院实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式，为的就是让公立医院能够根据自身的情况发挥薪酬的保障和激励作用。
去年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》提出，全面深化公立医院薪酬制度改革；国家6部门印发的《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》提出，指导地方落实公立医院内部分配自主权，合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励等。这些顶层设计的导向，在于调动医务人员不断提高医疗服务质量和水平的积极性，也突出“合理引导医院和医务人员对薪酬制度改革的预期”。
多地卫健委目前也推出了相关政策，各地医院纷纷探索合理薪酬制度。然而，由于医疗服务价格调整滞后、以及医院营收不利，医生薪酬改革实难起步。
根据《2023年中国医院人力资源现状调研报告》显示，我国仍有超过一半的医生实际收入下降，下降的部分包括调低绩效、津贴比例、乃至部分加班费。在这“紧日子”的号召下，医生们成了降薪的“先锋队”。
破解医生薪酬改革？
公立医院如何破题
要知道，想满足“患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”单一方面并不难，但想要同时满足多方需求却不容易，这才是设计薪酬绩效方案的难点所在。
据业内人士观点，目前能破解医生薪酬改革的途径，一方面要提高医院经营管理水平，提高医院运营效率；另一方面要拓宽经费渠道，只有在保证医院收入的情况下，医生薪酬改革才能顺利进行。
根据公开的最新数据，2023年1—3月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达15.9亿（不包含诊所、医务室、村卫生室数据），同比下降0.3%；出院人次7077.2万，同比增长16.2%。今年1—6月，全国基本医疗保险基金（含生育保险）总支出同比增长18.2%。今年全国两会期间公布的《关于2022年中央和地方预算执行情况与2023年中央和地方预算草案的报告》显示，2023年卫生健康投入继续增加。这说明，从公立医院整体来看，今年以来，医务人员的劳动量并没有减少，医保基金支出也相应增长，财政保障力度更大了。宏观层面的信号是积极的，需要引起更大程度重视的是，医疗服务价格调整、集采结余留用政策执行、医保支付方式改革等相关改革如何执行到位、查漏补缺。
在去年10月的卫健委新闻发布会上，国家卫生健康委体改司副司长薛海宁曾指出，未来公立医院改革重点任务包括：推动医务人员薪酬制度改革，把“两个允许”落到实处，合理确定医务人员薪酬水平，动态调整，注重医务人员的稳定收入和有效激励。
《中国医疗保险》曾指出拓宽经费的4种渠道，大掌整理归纳了，主要是从以下几个反面入手：
一向改革要。通过深入推进公立医院改革，在取消药品耗材加成、开展药品耗材集中带量采购后，及时调整医疗服务价格，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例。以及成功推进医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革后，确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。
二是政府要给，即落实政府投入政策。如：国务院办公厅印发的关于推动公立医院高质量发展的意见在“落实投入责任”时指出：按规定落实政府对符合区域卫生规划公立医院的投入政策，落实对中医医院和传染病医院、精神病医院、儿童医院、妇幼保健院等专科医院的投入倾斜政策。尽管政策中并没有对在职人员工资予以保障，但如果这六项政府投入责任都到位了，公立医院生存与发展的负担就会大大减轻。也就会有更多业务收入可用于薪酬待遇提高。
三是政策要帮。《指导意见》要求，对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。而且，之前关于国家集采省下来的钱也应该留给医院一部分。
四是医院要省。《指导意见》一方面要求医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效，使其发挥作用。
医务人员是保障人民健康的主力军。深化以公益性为导向的公立医院改革，同提升医务人员的获得感没有矛盾。改革所要改的，是不到位的执行、资源的浪费、低效的管理。
2024年春节已过，众方都在期待卫健委的动作，如何破解它将是对医改的终极考验。坚定推进公立医院薪酬制度改革，合理保障医务人员待遇，换来的将是百姓更加健康、美好的生活。
大掌也希望官方也能真正尽快地解决医疗困境，让医护人员感受到改革带来的正面影响，共同推动我国医疗事业向前发展。
