上海交通大学医学院附属第一人民医院消化内科 陆伦根
慢性乙型肝炎（CHB）作为我国面临的严峻公共卫生挑战之一，若未得到妥善管理，其病情可能逐步恶化，导致肝硬化乃至肝癌，从而引发沉重的社会经济负担。目前，西药的抗病毒疗法构成了治疗该疾病的主要基石。然而，在我国，中西医结合的独特治疗策略正日益受到重视，这种方法不仅融合了西药的先进治疗手段，还融入了中药的精髓，实现了两者优势的有效互补，显著提升了CHB的临床治疗效果。本文从中西医结合治疗慢性病毒性肝炎的临床适应证、慢性病毒性乙肝的演化过程、治疗CHB过程中单纯抗病毒治疗的风险等方面阐述中西医结合治疗慢性病毒性肝炎的重要意义。
CHB抗病毒治疗的临床适应证在决定是否启动抗病毒治疗时，我们需全面考量患者的血清HBV DNA载量、丙氨酸转氨酶（ALT）水平以及肝脏疾病的严重程度，同时结合患者的年龄、家族病史、伴随疾病及可能存在的肝外表现等多维度因素，进行综合评估，以精准判断患者的疾病进展风险。
对于血清HBV DNA检测呈阳性，且ALT持续异常（HBV DNA定量检查值＞1 000 cps/mL），同时已排除其他潜在病因的患者，强烈建议进行抗病毒治疗。
对于临床已经确诊为代偿期或失代偿期的乙型肝炎肝硬化患者，不论其ALT水平、HBV DNA载量以及HBeAg的阳性状态如何，均应积极建议并启动抗病毒治疗。
对于血清HBV DNA检测呈阳性的个体，不论其ALT水平如何，只要满足以下任一条件，均建议启动抗病毒治疗：
（1）家族中有乙型肝炎肝硬化或肝细胞癌（HCC）的病史。
（2）年龄超过30岁。
（3）通过无创评估手段或肝组织活检，发现肝脏存在显著的炎症活动度（G≥2）或纤维化程度（F≥2）。
（4）存在HBV相关的肝外表现，例如HBV相关性肾小球肾炎等。
治疗CHB过程中单纯抗病毒存在的风险01
治疗CHB过程中单纯抗病毒仍有相当一部分患者肝纤维化未改善
HBV的持续存在和复制是肝纤维化发生和发展的主要驱动力。抗病毒治疗虽然能够有效抑制病毒复制，但在某些情况下，病毒可能仍然保持低水平复制或产生耐药突变，从而继续对肝脏造成损伤，导致肝纤维化进展。
研究表明，已经证实有明显肝纤维化的乙肝患者，即使延长抗病毒时间，仍有1/3患者肝纤维化无改善。
02
治疗CHB过程中单纯抗病毒仍存在肝癌发生的风险
一项纳入了28项研究105 411例CHB患者的研究，对血清HBsAg清除的患者中位随访19.6～336个月的肝癌累积发病率，发现HBsAg清除后，肝硬化患者比无肝硬化患者，肝癌发生率更高。
对381例CHB患者采取观察性队列研究，在进行抗病毒前均进行过肝活检和瞬时弹性成像检测，接受抗病毒治疗，中位随访48.1个月，随访期间34例患者发生肝细胞癌，36例患者发生肝脏相关事件（静脉曲张出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征）。抗病毒治疗下，肝纤维化分期越高，肝脏硬度值越高，其发生肝癌的风险越大。
中西医结合治疗CHB基于《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》与最新发布的《慢性乙型肝炎中西医结合诊疗专家共识》，在治疗CHB方面，我国独具特色的中西医结合疗法展现出了其显著优势，尤其针对慢性乙型肝病其发病机制较为复杂的特性，该疗法更显其优越性。慢性乙型肝病的发病机制涉及乙肝病毒在体内的持续复制、免疫应答反应导致的肝脏免疫病理损伤，以及肝细胞炎症坏死等多个环节，这使得单一疗法难以全面应对。
中西医结合疗法通过精准融合中药与西药的各自长处，不仅能够有效缓解并改善患者的临床症状，如减轻肝区疼痛、降低转氨酶水平等，还显著增强了机体的免疫功能，调节免疫应答，减少免疫病理损伤，从而在源头上控制疾病进展。在降低肝硬化及肝细胞癌（HCC）的发生率方面，这一疗法发挥了不可替代的作用，有效延缓了疾病向终末期肝病的演变路径。
同时，中西医结合治疗还显著提高了CHB患者HBeAg的血清转换率及清除效率，进一步促进了病毒的清除，为提升整体治疗效果与患者的生存质量提供了有力支持。这种疗法在抗病毒、保肝降酶、抗肝纤维化等多个方面均表现出色，实现了对慢性乙型肝病的全面、综合、个体化治疗。
在中西医结合治疗CHB的过程中，常运用多种中成药以强化治疗效果。其中，安络化纤丸则是针对肝脾两虚、瘀热互结型CHB及其肝硬化患者的理想选择。该药物通过调和肝脾、化瘀清热的作用机制，有效对抗肝纤维化，促进肝脏组织的修复与再生，为患者带来显著的治疗效益。复方鳖甲软肝片特别适用于瘀血阻络、气血亏虚型的CHB患者，以及伴随肝纤维化、肝硬化的病例。它能够显著改善肝脏微循环，促进纤维组织的降解与吸收，从而延缓或逆转肝硬化的进程。
除此之外，护肝片作为一种经典中成药，处方来源于我国药学专家于树春教授基于《伤寒论》中茵陈蒿汤和小柴胡汤的配伍原理，结合现代药学研究成果及临床治疗肝病经验方组成，由柴胡、茵陈、板蓝根、五味子、猪胆粉、绿豆组成，适用于治疗ALT或AST升高的CHB，具有较好的保肝降酶作用。护肝片广泛应用于慢性肝炎及早期肝硬化的辅助治疗中，与抗病毒药物如恩替卡韦联合用药时，能提升HBV DNA阴转率，显著改善肝功能，并优化老年患者的内皮功能，有效减轻肝纤维化，为患者肝脏健康提供双重保障。
展 望CHB作为肝脏疾病谱中的常见且多发类型，其未经有效控制往往可演化为重症肝病，显著提高患者的病死风险。当前，西医领域的抗病毒疗法无疑是CHB治疗的核心策略，然而，也未能完全遏制疾病的持续进展。在此背景下，中西医结合的治疗模式展现出显著优势，它不仅能够有效减轻患者的临床症状，还能积极改善患者的长期预后，部分中成药在治疗过程中还表现出抑制病毒复制、抗炎保肝及抗肝纤维化的多重效应。尽管如此，中医中药在CHB治疗领域的应用仍面临挑战，中医的辨证分型及具体治疗方案尚未形成统一标准，这在一定程度上限制了其在临床实践中的广泛应用和精准实施。期待未来可以制定出基于中医理论的规范化治疗方案。为中医药及中西医结合在CHB治疗中的应用提供坚实的循证医学支持，造福更多患者。
参考文献：
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