作者：医法汇

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案情简介

赵先生（72岁）因“发现肺占位2月”入住肿瘤医院，诊断右肺占位，拟行右肺占位穿刺活检术+微波消融术，患者经过考虑后不同意手术，次日出院。

五天后，患者再次入住该肿瘤医院，据住院病历记载，患者20日前外院行PET-CT后，提示右肺下叶背段占位，考虑肺癌，纵膈4R/6/10R淋巴结转移，建议患者入院行肺肿物穿刺活检后，行肺肿物微波消融+放射性粒子植入。患者及其家属充分沟通后，同意上述治疗方案。入院次日（15:50-17:35）行肺肿物穿刺活检术+肺肿物微波消融术+肺肿物粒子植入术，术后留观过程中17:40患者出现胸闷、咳嗽，血氧饱和度降至76%血压维持在102/51mmHg，经抢救后于18:55转ICU持续抢救治疗。

当晚23:30，患者心肺功能及生命体征未见好转，经与患者家属沟通，告知预后，患者家属决定放弃抢救，自动出院。出院诊断为休克、右肺占位变。患者于出院当日死亡，未做尸检。

患者家属认为，医院术前仅有术前小结，未考虑出血情况及应对方案，未对替代方案进行告知，术中未尽注意义务，造成了患者术中大出血最终死亡，起诉要求医院赔偿各项损失共计20万余元。

法院审理

鉴定意见认为，患者72岁高龄，心肺基础情况相对较差，代偿功能较低，出现并发症后进展快，给医生判断病情及抢救带来一定难度。医方对于此类高危病人，术前对其心肺功能的客观量化评价不充分，如心功能、肺功能检查等。患者术后观察期间，短时间内出现低氧血症，随之血压下降，虽经紧急气管插管、纤支镜吸痰，输血等处理，一度好转，但很快再度恶化，经查血氧饱和度下降，难以维持正常，然后出现心率、血压下降，死亡原因符合气道分泌物短时间内明显堵塞或气道痉挛为主，不排除气道损伤可能，但基本可排除失血性休克致死可能（可能性较小）。

医方对患者诊疗过程中，存在术前对被鉴定人心肺功能评估不足、术后出现并发症后的病因分析及气道管理不足、手术替代治疗方案告知不足的过错，该过错与患者死亡后果存在一定因果关系，过错系轻微原因。

一审法院认为，患者本身身体状况较差，出现并发症后进展快，对肿瘤医院判断病情带来困难，依据鉴定意见，综合考虑患者的高龄、所患疾病的复杂性以及本身心肺基础相对较弱、现代医疗水平发展局限性等因素，酌情认定肿瘤医院承担10%的责任，判决其赔偿患方各项经济损失共计6万余元。

患方不服，提起上诉。患方认为虽然在患者入院之前的PET-CT诊断基本明确，但未进行分期诊断及病理分型，不能给下一步确定治疗方法提供依据。而肿瘤医院医务人员仅依据几个影像诊断就要进行治疗。术前检验显示各类癌组织抗原等均为阴性，结合诊疗规范，外科手术切除未尝不可，毕竟只是患病单侧纵膈淋巴结转移。并提交两份卫健委复函，用以证明肿瘤医院病历记载不准确、知情同意书记载肿瘤部分存在矛盾，诊疗记录中重复出现“肝”“肺”不分等重大错误，卫健委已对书写诊疗计划有误的医师发出《卫生监督意见书》，责令其立即整改，应判决医方承担全部责任。

二审法院认为，根据患者术前外院检查结果等，鉴定意见书给出具有手术指征，且手术治疗系患方与院方对患者病情共同作出的选择，决定权始终在患方，结合卫健委的两次答复，患方单方的推断不足以成为认定医方责任的依据。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是降低手术风险、保障手术安全。术前讨论制度要求除紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有实施手术患者均须开展术前讨论。

术前讨论的内容包括但不限于术前准备情况、手术指征、手术方案、手术风险、可能出现的意外及防范措施等，术前讨论的结论应当记入病历形成术前讨论记录，该记录还需记录参加讨论者的姓名及专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。而术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。其内容包括患者的简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。因此，本案中的医疗机构病历中仅有术前小结，没有术前讨论记录，加之卫健委复函中提到发出《卫生监督意见书》，责令存在书写诊疗计划有误的医师立即整改的情形，该医疗机构违反了术前讨论制度和病历管理制度两项医疗质量安全核心制度。

患者在诊疗过程中具有知情权，我国《民法典》《医师法》均明确规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。因此，向患者具体说明替代医疗方案，取得其明确同意是医师的法定义务。故此，鉴定机构认定本案中的医方存在手术替代治疗方案告知不足的过错。

实践中医务人员在向患者告知替代医疗方案时，应把握以下标准或原则:1、医方所选择告知的替代方案对于具体的患者而言，应有适应症，而没有禁忌症。2、医方所选择告知的替代方案应为当时在临床上比较成熟、接受广泛、疗效确切的方法。3、该替代方案应为以一名合理医师即符合当时的医疗水平的理性医师所能并应当知晓的方法，且该方法不限于该医疗机构所能开展的范围。4、若某方案的告知与否有足以导致一个理性患者作出不同决定之可能性，则该方案属于应当告知的替代医疗方案。同时，还应适当考虑具体患者的特殊性。

医疗机构与医务人员在执业过程中所有的诊疗行为应当合法、合规，即需要符合法律、行政法规、规章制度以及诊疗规范与操作规程的有关要求。严格执行医疗质量安全核心制度，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）