封面来源：我院透析室

最初的那一天是2022年7月。

“石院长，肌酐1000多，必须透析吗？”

山西晋城的牛女士，两年前第一次给我留言，就把我问得心中一紧！

那一瞬间，我想起了十几年以前见过的那些惨剧。当年国家并未将尿毒症透析纳入大病医保，大多数尿毒症患者透析透不起，只能无奈走向死亡。当时问我这个问题的那些患者，几乎都已经不在了。

即使是如今，透析费用已经不是生存障碍，但1000多的肌酐值，如果不透析依然可以随时要人命。

我惊奇道：“你肌酐1000多了，医生都没让你透析吗？”

“已经透析了，透析半年了。”牛女士答道。

听到这句话我才放下心来，还好，不是一位喜欢硬扛的患者。尿毒症本身不致命，但硬扛尿毒症却是致命的。

只是她透析后肌酐仍有1000多，说明透析不充分。果然进一步询问得知，牛女士的透析充分性很差，消化系统、神经系统都在遭受毒素攻击，恶心呕吐、头晕失眠。肌酐在刚透析时是700多，却越透越高，已经达到了1254μmol/L。

所以牛女士对透析失去了信心和耐心，问我能不能脱离透析。

脱离透析的机会大小，随透析时间呈下降趋势。

当今我国尿毒症患者透析时的平均肾小球滤过率在10左右，要脱离透析就需要将肾小球滤过率恢复一部分，并使其长期保持在8以上的水平。这就意味着：

1.透析3个月之内如果及时阻断进展因素并恢复肾脏血供，有较大概率改善肾功能、脱离透析；

2.透析6个月时，像牛女士这样的时间，一方面是肾脏在这半年发生了大面积的纤维化，另一方面是透析也在加速肾脏的不可逆性病变的速度，这就让脱离透析的概率，变得方差极大（个体差异大）；

3.透析12个月以上时，机会渺茫，不建议尝试，更建议稳妥地规律透析。

进一步询问病史时，我发现牛女士的肾脏有一个优势：

她在第一次透析前伴有心衰，而且血压高达170/100mmHg，这说明有明显的进展因素。有明显的进展因素就好说，这意味着肾脏损伤是新的，容易恢复。就怕肾脏损伤变旧了：那时病因已经消退，而是肾脏逐渐自我凋亡的结果，那更棘手。

然后牛女士对我说：“透析并发症实在是受够了，哪怕只能脱离透析一年，那也值！”

进医院大门后，紧急安排她透析，并给予对症治疗，先把并发症稳住。透后肌酐仍然高达520μmol/L：

牛女士的肾脏，缺血较重、炎症较轻。治疗方针以活血为主、抗炎为辅。

在治疗的前三周，她的肌酐值升升降降：透析那一天就降一些，不透析的那两天就升一些。而每次升高后的肌酐值，都比上一次更低，呈现螺旋下降。

三周后，即使在不透析时，并发症和肌酐值也稳定在了安全范围，肌酐始终没超过500，于是不再透析，好转出院。

复诊时，拔除了透析管，脱离透析。到此时，一切都在预料之内，都在患者群体的平均值附近。

然后，神奇的个体化差异就显现出来了：

连续2年，牛女士的肌酐进行性降低！直到今天依然在呈现下降趋势。

最近这次复诊，肌酐降到了226：

这就超出了目前肾脏病学的认知了。

新发肾衰竭得到缓解是正常的，七八个月后仍能得到缓解是难得的、值得庆祝一番。

然而似牛女士这般的尿毒症透析患者，在两三年之后，仍然表现为肾功能进行性恢复，在全球各大医疗机构发表的严谨的临床试验中从未有过。

就连理论上，也很难解释她：理论上，活动性病变在1个月后会转为慢性化病变，时间越长，可逆性病变越少。肾脏细胞是能再生不假，但再生能力较差，再生速度往往比不过凋亡速度，怎么就出现了持续数年的逆转？

目前全球各大学术期刊的数据，对慢性病变观测到的最好情况是肾小球的再生速度与凋亡速度持平——这意味着，肾衰竭/尿毒症在得到控制后，最好的理想状态是肾功能既不恢复、也不恶化，就这样静止下去（这已经很难做到了）。

但是，理论是理论，实践是实践，实践是检验真理的唯一标准。肾科大夫只要收治的肾衰竭/尿毒症患者达到一定数量，总会发现自己的患者中有那么几例肾功能持续数年逆转的神奇案例。

这样的案例，在生理病理中还找不到理论机制。希望生物学者们将科研资源在这个方向上倾斜一下，也许能找到它恢复的机制。一旦新的理论机制被生物学家发现了，那么临床专家就有机会将个例转变为常规。

最后，还是祝贺牛女士，正如您的姓氏一样：牛！前三周的疗效，按部就班没多少特殊之处；后续数年的持续恢复，那真正是被潜在未知理论选中的天选之人！