速览：休克的AKI患者，早期能否做负平衡？

重症行者翻译组

总结：在功能血流动力学指导下可以做负平衡，同时与标准治疗，预后没有明显差异。

在持续肾脏替代疗法期间按规定中和液体平衡

国际指南建议对少尿急性肾损伤（AKI）和体液超负荷的重症患者进行净体外液体清除（即净超滤 [UFNET]）。然而，UFNET 的最佳方法仍不明确，全球临床实践中也存在显著差异。主要的不确定因素包括何时开始负平衡、合适的负平衡量和速度以及理想的患者人群。最近的调查强调了研究解决这些问题的必要性，包括血管加压剂的作用、指导液体移除的诊断工具以及液体移除的速度。此外，许多接受调查的临床医生认为进行 UFNET 临床试验是当务之急，因为目前还没有针对 UFNET 的有效方案。

在本期《重症医学》杂志上，Bitker 等人报道了 GO NEUTRAL 随机临床试验结果，该试验研究了在功能性血流动力学监测 (FHM) 方案指导下的体液平衡中和与标准治疗的对比，适用于需要持续肾脏替代治疗 (CRRT) 的 AKI 和急性循环衰竭重症患者。该试验是一项多中心、开放标签、平行组研究，共有 55 名接受血管加压和 CRRT 治疗的患者参与。参与者被随机分配接受使用 FHM 方案调整的 UFNET ≥ 100 mL/h（干预）或 UF NET 速率≤ 25 mL/h（对照）。主要结果是 72 小时内的累积体液平衡，在修改后的意向治疗人群中进行分析。作者发现，干预组 72 小时的累积体液平衡为-2650（四分位距[IQR]，- 4574 至-309）毫升，对照组为 1841（四分位距[IQR]，821 至 5327）毫升，差异具有统计学意义。不过，两组在血液动力学、氧合、72 小时低血压发作和死亡率等次要结果方面没有差异。

GO NEUTRAL 试验有几个优点。首先，该研究在多个中心成功实施了 FHM 方案，证明了其可行性和普遍性。虽然 FHM 以前曾用于预测液体反应性，但据我们所知，这是第一项在 CRRT 患者的多中心试验中使用 FHM 指导液体清除的研究。因此，我们必须对作者完成如此复杂的试验表示赞赏，因为实施动态滴定干预（如 CRRT 输液管理）极具挑战性。其次，试验方案概述了管理血流动力学不稳定的定义和计划。第三，该试验坚持高标准的透明度，包括预先计划的统计分析计划和试验结果分析前的方案公布。

尽管 GO NEUTRAL 试验有其优势，但也存在局限性。首先，干预是否会导致体液平衡发生长期变化仍不清楚。鉴于对照组的大多数患者在 72 小时前就已停用血管加压药，而干预组的大多数患者仍在使用大剂量的血管加压药，如果在 72 小时后再对体液平衡进行评估，那么对照组患者在 72 小时后根据临床医生的判断增加 UFNET 的使用率可能会导致累积体液平衡的差异幅度减小（或无差异）。因此，尽管该试验证明早期 UFNET 策略会导致更多的短期负体液平衡，但其对长期体液平衡和重要临床结果的影响仍不清楚。此外，该试验还测试了两种相互关联的干预措施：FHM 和早期 UFNET。由于对照组的 UFNET目标不同，因此无法厘清早期 UFNET和 FHM 对累积体液平衡的相对贡献。

其次，可以理解的是，方案不允许对照组在 72 小时内将 UFNET率提高到 25 毫升/小时以上，以尽量减少治疗组之间 UFNET率的污染。虽然作者引用了临床试验的证据，证明对照组代表了在血管加压治疗期间不移除液体的常规治疗，但临床医生是否会在血管加压剂量呈下降趋势时开始增加液体移除量，而不是等到绝对的 72 小时后才开始移除液体，目前尚不清楚。有关 UFNET的大型调查报告显示，UFNET的临床实践存在相当大的差异，但没有明确的证据表明什么是常规治疗 UFNET组。在这方面，据报道，对照组的 UFNET 在纳入研究时为 140（IQR，0-240）ml/h，这意味着大多数参与者的 UFNET已经在进行中，必须中断才能参与对照组。因此，常规治疗组是否代表真实世界的 UFNET实践仍不清楚。

第三，需要注意的是，作者使用的 UFNET定义是机器设定的液体清除率，而不是患者与 CRRT 机器之间每小时液体平衡的实际 "净 "差值。例如，如果 CRRT 机器设定的液体清除率为 100 毫升/小时，而患者在同一小时内接受了 100 毫升/小时的静脉输注载液和药物，则 UFNET率为零。UFNET 率的定义和剂量至关重要，因为任何液体移除都是一种诱发心血管压力的受控低血容量形式。然而，评估心血管压力存在很大的不确定性，因为肠道和淋巴回流的血管再充盈程度尚不清楚。由于作者没有考虑静脉输液和其他液体损失等因素，他们报告的 UFNET 率可能低估或高估了心血管压力。

最后，还需要确定在患者使用大剂量血管加压药期间净移除液体的长期安全性。正如作者所承认的，与对照组相比，干预组患者在 72 小时内的血管加压剂量有增加的趋势，死亡风险也有增加。然而，由于研究规模较小，该研究不足以检测不良事件或临床结果的差异。

总之，GO NEUTRAL 试验为接受 CRRT 的 AKI 患者在 FHM 指导下清除血流动力学不稳定患者体内的液体提供了令人信服的证据。然而，该方案是否安全，72 小时内累积体液平衡的短期变化是否会转化为长期临床结果的改善，仍有待确定。

以下是原研究的摘要

血流动力学指导方案

摘要目的：连续性肾脏替代疗法（CRRT）期间的净超滤（UFNET）可控制体液平衡（FB），但由于与 CRRT（HIRRT）相关的血流动力学不稳定风险，使用血管加压剂的患者的净超滤通常为 0 ml-h-1。与标准治疗相比，我们评估了根据功能性血液动力学调整的 UFNET 策略，以控制血管加压患者的 FB。

方法：在这项随机、对照、开放标签、平行组、多中心、概念验证试验中，接受血管加压、CRRT（持续时间不超过 24 小时）和心输出量监测的成人被随机分配（比例为 1:1），在 72 小时内接受 UFNET ≥ 100 ml-h-1（通过功能性血液动力学方案进行调整）（干预）或 UFNET ≤ 25 ml-h-1（对照）。主要结果是 72 小时后的累积 FB，分析对象是 72 小时后存活且持续接受监测和 CRRT 的患者（修正意向治疗人群 [mITT]）。次要结果在意向治疗人群（ITT）中进行分析。

结果：2021 年 6 月至 2023 年 4 月期间，55 名患者（年龄 69 [四分位数间距，IQR：62；74]，女性占 35%，序贯器官衰竭评估（SOFA）13 [11；15]）接受了随机治疗（25 例干预，30 例对照）。在 mITT 组（21 例干预组，24 例对照组）中，干预组 72 小时 FB 为 -2650 [-4574; -309] 毫升，对照组为 1841 [821; 5327] 毫升（差异：4942 [95% 置信区间：2736-6902] 毫升，P < 0.01）。干预组与对照组在血液动力学、氧饱和度、72 小时 HIRRT 数量以及 90 天死亡率方面没有统计学差异。结论与标准治疗相比，在使用血管加压药的患者中，以血液动力学方案为保障的 UFNET 排液策略能够积极控制体液平衡。