高血压是慢性肾病患者的常见合并症。高血压不仅是肾病进展的重要危险因素之一，也与心脑血管疾病发生密切相关［1］。
2012年KDIGO指南建议，大多数慢性肾病患者血压的控制目标是＜130/80mmHg。
然而随着几项大型研究结果公布，新版KDIGO指南对血压控制目标做出了修改：
对于合并高血压的慢性肾脏病患者，如果可以耐受，收缩压的控制目标为＜120mmHg（前提是使用标准化诊室血压测量）。
截取自2021年KDIGO指南摘要▽
通过对比多项临床试验、大型Meta分析以及更新的长期随访结果，UpToDate的建议与2021版KDIGO指南基本一致：
与低强度降压相比，强化降压可以进一步降低有蛋白尿的慢性肾脏病患者进展为终末期肾病的风险。对于没有蛋白尿的慢性肾脏病患者，虽然强化降压不能进一步减少肾病进展风险，但是可以减少心血管疾病和死亡风险。去年我国发布的《非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共识》同样推荐：非透析慢性肾脏病合并心血管风险高危患者，如果能耐受，建议将标准诊室收缩压<120mmHg作为控制目标。
IgA肾病是我国年轻人最常见的肾炎。关于IgA肾病的血压控制目标设定在什么水平更合适，科研人员一直在积极探索。最新的IgA肾病研究显示，强化降压更显著延缓IgA肾病进展，但同时仍需关注潜在的低血压风险。
这项回顾性研究由北大医院肾内科团队完成［2］。
研究共纳入1530名IgA肾病患者，在研究开始时，他们的平均年龄36.5岁，平均尿蛋白1.28g/天，平均eGFR78.43，平均血压124.8mmHg，其中591人血压超过130mmHg。
在后续的治疗随访中，每隔6个月测量并记录一次血压，并用这些数据计算平均时间血压。
研究共随访了43.5个月，1530人中有367人（24%）发生了肾脏不良结局（终末期肾病或肾小球滤过率下降超过30%）。
统计分析平均时间血压与肾脏不良结局风险之间的关系，结果发现：
与平均时间血压控制在110-119mmHg之间的患者相比，其他各阶段血压的肾脏不良结局风险均有不同程度的升高。
120-129mmHg组的风险是1.13倍。
130-139mmHg组的风险是2.21倍。
＞140mmHg组的风险是2.91倍。
亚组分析显示，在尿蛋白＞1g、eGFR＞60mL/min/1.73㎡的患者中，这种关联更显著。
这一结果提示，在治疗IgA肾病期间强化血压控制可能会进一步延缓肾病进展，但由于在血压最低的分组中也观察到肾脏不良结局风险升高，因此在降压时需注意潜在的低血压风险。（详细解释→肾病恶化“加速器”，它太低了也不好！医生特别提醒：近期所有肾友重视起来）
2022年还有一项来自中国的研究也发现了类似的结果［3］，在2240名IgA肾病患者中，与血压控制＜120mmHg相比，血压在120-140mmHg组发生肾脏不良结局的风险是1.85倍，＞140mmHg组的风险是1.87倍。
该研究中强化降压的优势主要体现在尿蛋白＞1g/天、慢性肾脏病1-3a期的患者中，而对于尿蛋白＜1g/天、慢性肾脏病3b-4期患者没有发现。
从临床实际出发，合并高血压的肾友是否需要强化降压，需要医生根据情况做出个性化的指导。肾友应做到积极配合、定期随访，有疑问及时与医生沟通。
其次，各大指南里都特别强调了准确血压测量的重要性，如果测量方法不对，或者有白大衣效应，测出来的血压往往会比实际值偏高，此时如果冒然强化降压，有可能增加低血压事件的发生风险。
最后，对于尿蛋白控制不佳，预期寿命长，心血管危险因素多的合并高血压的肾友，强化降压或许是更好的选择。
参考文献：
1.Caster DJ, Abner CW, Walker PD, et al. Clinicopathological Characteristics of Adult IgA Nephropathy in the United States [published correction appears in Kidney Int Rep. 2023 Oct 05;8(12):2842. Kidney Int Rep. 2023;8(9):1792-1800. Published 2023 Jun 28.
2.Tang C, Chen P, Si FL, et al. Intensive blood pressure control and the progression of IgA nephropathy: a cohort study using marginal structural models. Nephrol Dial Transplant. 2023;39(1):55-63.
3.Yu G, Cheng J, Jiang Y, Li H, Li X, Chen J. Intensive Systolic Blood Pressure Lowering and Kidney Disease Progression in IgA Nephropathy: A Cohort Study. Front Med (Lausanne). 2022;9:813603. Published 2022 Feb 16.
