心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量，显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。随着医学研究的不断深入和技术进步，关于房颤的筛查、诊断、消融和综合管理等方面取得了一系列重大突破。为进一步了解房颤管理现状及最新进展，在近期举行的第十八届东方心脏病学会议&世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）上，本刊特邀上海交通大学医学院附属第一人民医院刘少稳教授就房颤消融、抗凝管理、药物选择等相关话题进行学术分享，以期为临床实践和科研工作提供宝贵的参考和启示。
问题1：近年来，越来越多的研究证据和技术进步使房颤导管或外科消融领域发生变化，今年4月《房颤导管和外科消融专家共识》进行了再次更新，请您分享一下，共识对于考虑或接受房颤导管消融或外科消融患者的选择和管理进行了哪些重点更新？
刘少稳教授：2024版房颤导管和外科消融专家共识是在上一版发布7年之后，全球多个国际重要学会的专家共同参与完成。此次更新在导管消融的适应证方面有显著变化。以往，阵发性房颤药物治疗无效或不能耐受的患者被推荐进行导管消融治疗，现在这一推荐已经扩展到药物治疗无效或不能耐受持续性房颤患者。同时，对于有症状的阵发性房颤患者，导管消融治疗已成为一线治疗推荐。这一变化基于过去近二十年的6项RCT研究，这些研究均证明，对于有症状的阵发性房颤患者，与药物治疗相比，直接进行消融治疗更为有效和安全。
此外，共识在心衰合并房颤的治疗领域也有了新突破。近年来针对心衰合并房颤的研究非常多，尽管单个研究的样本量不大，但综合多个研究来看，对于射血分数下降的心衰患者，如果怀疑房颤是其心衰的可能原因，那么进行导管消融治疗后，患者的心功能可以得到明显改善。对于这类患者，现在已有不同的方法来判断心衰是否与房颤相关，如房颤的类型、QRS波群的宽度以及患者是否有明确的心衰病因等。如果是持续性房颤且房颤发生在心衰前或同时、QRS波群不宽（<120 ms）、无缺血性心肌病等病因，则患者从房颤导管消融中获益更多，术后心功能改善明显。然而，如果是阵发性房颤且射血分数太低或心功能太差，有时导管消融的效果可能不佳。
去年的一项RCT研究表明，即使是终末期的心衰患者，在进行导管消融治疗后，其预后也能得到改善。尽管房颤的复发率仍然较高，但房颤负荷的下降有益患者预后。因此，房颤负荷的概念在近年来逐渐受到重视。无论采用何种治疗方式，对于心衰患者只要能够减少房颤负荷，就能降低不良事件发生率。
问题2：亚洲包括我国房颤患者群体特征是否与欧美国家患者有所不同？如果存在区别，这些区别主要体现在哪些方面？
刘少稳教授：由于中国过去的调查数据相对较少，对房颤患者的数量估计存在偏差。前几版中国共识中提及中国有八百万房颤患者，最近的两次流行病学调查显示，中国房颤患者的实际数量可能在一千至两千万之间。这一显著增长的原因，一方面是中国人口老龄化的趋势，另一方面则是近十余年来，大量农村人口纳入医保体系，使得更多患者能够被确诊并记录。
类似的研究在丹麦也曾进行过，如果按照人群的偶测心电图来估算，丹麦的人群房颤患病率也不到百分之一，但由于北欧的医疗档案系统非常完善，几乎每个人都能提供从出生以来的完整医疗记录，因此实际患病率接近百分之三。这表明，随着中国医疗数据的不断完善，未来中国房颤的患病率可能会更高，也更接近真实情况。
多项RCT研究显示，中国房颤患者的卒中风险较高，同时在抗凝治疗下出血风险也较高，这是一个两难的问题。幸运的是，新型口服抗凝药物（NOACs）在亚洲人抗凝治疗中的获益比非亚洲人更明显，无论是减少卒中还是减少出血方面，这对于亚洲尤其是中国患者来说是一个福音。一方面，与传统的华法林相比，NOACs在亚洲人群中的效果显著。另一方面，与西方人较单一的饮食习惯不同，中国人的饮食种类多样，维生素K的摄入量波动较大，这影响了华法林的抗凝强度。我们也参与过一些RCT研究，发现中国人想把华法林抗凝强度控制满意，即INR值在2.0~3.0达到70%非常难。但是西方真实世界的数据，能达到80%。所以说NOACs更适合中国人，现在这类药物国内也更可及了，不仅有原研药物，还有带量采购的药物，价格也大幅下降，对于提高抗凝率帮助很大。
问题3：针对亚洲房颤患者的特征，我们在评估标准上有哪些特别之处？与欧美国家相比，我们的管理措施有哪些差异和调整？
刘少稳教授：亚洲地区包括中国在内，对房颤的认识仍有待提升。我们对上海松江两个社区60岁以上的居民通过每年免费体检进行了5年的随访研究。2015年的数据显示，在发现的房颤患者中抗凝率仅为6%，到2020年抗凝率提升至30%，虽然实现了几倍数增长，但与西方国家相比仍存在显著差异。究其原因，许多房颤患者是在这项研究中首次被诊断出来，而非因房颤症状主动就医。具体来说，有25%的患者是首次得知自己患有房颤，而35%的患者虽然之前知道自己有房颤，但由于没有症状而从未就医，这意味着高达60%的房颤患者并未主动寻求医疗帮助，凸显了提高公众对房颤认识的重要性。
提升公众对房颤的认知是当务之急，提高老年人群房颤的检出率，以及对房颤危害的认识，一旦确诊房颤或疑似房颤应及时就医。这不仅需要通过加强医学宣教、房颤中心建立等多种方式来实现，还需要医生自身对房颤的认识和管理能力提升。虽然目前心血管医生和电生理医生对房颤的认识已显著提高，但在其他科室，如骨科、肿瘤科、以及基层医疗机构等，老年患者较多，合并房颤时的治疗仍不规范，导致卒中、心衰等并发症的发生率较高。
当前的医疗指南已经明确提前了节律控制的推荐，因为无论采用何种手段，药物或导管消融，节律控制都能为患者带来显著益处。然而，中国在节律控制方面的实践率仍然较低。以导管消融为例，尽管去年全国进行了近二十万例，但面对两千万房颤患者和每年新增的约百万病例，这一数字仅相当于新增病例的1/6，占总患者的1%。随着技术的推广和培训的进步，未来十年，中国的房颤导管消融量有望达到百万级，就像现在的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）一样，因为更多的患者将从中获益。随着导管消融益处证据的迅速积累，患者将能够获得更多的治疗选择和更好的治疗效果。
问题4：从指南循证的角度看，亚洲房颤患者在抗凝管理方面有哪些特别需要注意的地方？是否有针对亚洲患者特点制定的特定抗凝管理策略或建议？
刘少稳教授：中国在过去二十年里，对于房颤的专家共识进行了多次更新，相较于高血压、冠心病等传统心血管疾病，房颤仍然是一个相对“年轻”的疾病领域。国际上首部房颤相关指南于2001年由欧美共同制定，中国于2006年起草第一部房颤专家共识。去年，中华医学会牵头发布了中国的首部房颤管理指南，我与马长生教授、吴书林教授、韩雅玲院士作为该部指南的共同通信作者，参与了内容的制定。
当前国际上普遍推荐对房颤患者进行血栓栓塞的危险评分，在CHA2DS2-VASc评分系统中，年龄65岁1分，75岁2分。然而，在去年中国指南中，这一标准进行了调整：60岁1分，65岁2分。这一变化的依据在于，亚洲国家，包括中国、韩国在内的东亚地区，多项数据均提示房颤患者卒中相关的年龄阈值提前。
早期我国台湾的研究显示，50岁以上人群卒中风险即开始增高，到2019年，这一数据进一步更新为55岁到60岁人群卒中风险增高。韩国的研究数据也呈现出相似趋势，即55岁相当于有一个危险因素，65岁则相当于有两个。综合这些数据，中国指南将60岁作为1分的评分标准。本次会议期间在与多个中心的专家进行讨论时，他们认为对于没有其他危险因素的男性患者，按照欧美房颤血栓栓塞评分标准其积分可能为0分，但在中国及东亚地区，60岁应该算1分。实际上，欧美指南也明确指出其血栓栓塞危险因素评分更适合欧美人群，而不适合亚洲人，并建议亚洲国家应制定自己的评分标准。
因此，中国敢于制定自己的评分标准，一方面是基于目前的临床研究数据和证据的积累，另一方面也体现了一种文化自信。过去二十年里，中国的临床实践日益丰富，相关研究文献也越来越多，因此出台适合自己的指南顺理成章。这一指南的发布将为亚洲和中国房颤患者的抗凝管理提供更加精准和有效的指导。
专家简介
刘少稳教授
主任医师、教授、博士生导师
上海交通大学医学院附属第一人民医院心血管病临床医学中心主任
上海市心脏病急救中心主任
欧洲心脏病学会会员(FESC)
国际心律学会会员(FHRS)
中国医师协会心血管内科医师分会会员
心律失常专业委员会副主任委员
中国心律学会副主任委员
国际交流委员会主任委员
上海心律学会主任委员
“上海工匠”、“上海好医生”称号获得者
发表学术论文350余篇，包括SCI论文110余篇，其中第一和通讯作者SCI论文70篇；主编的《心房颤动与导管射频消融心脏大静脉电隔离术》是我国第一部房颤导管消融治疗方面的专著。
长期从事心血管疾病的临床和研究工作，擅长多种心血管疾病的诊断和治疗，在房颤和各种复杂心律失常的介入治疗领域颇有建树。开展多项新技术，所参与的研究获国家科学技术进步二等奖1项，获省部级科研成果4项。
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（来源：《国际循环》编辑部）
