导语
2024年8月30日~9月2日，欧洲心脏病学会年会（ESC2024）在伦敦璀璨启幕，以“个体化心血管管理”为核心议题，引领全球医疗前沿，旨在通过尖端医疗实现患者治疗方案的深度定制，重塑治疗效果，削减疾病阴霾。2024年是ESC临床实践指南发布的30周年，在这一值得纪念的时刻，四部权威指南震撼更新，涵盖慢性冠状动脉综合征[1]、血压升高与高血压管理[2]、心房颤动[3]、外周动脉与主动脉疾病[4]四个关键领域。距离ESC大会权威发布不久，我们迅速捕捉精华，为您即时呈现四大指南更新亮点，让您一马当先洞悉全球医疗新进展！
一、2024年ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）管理指南
2024年指南对2019年版进行了更新，并部分取代2018年心肌血运重建指南。内容包含“疑似CCS患者的初步管理”、“指南指导治疗”、“特定人群的最佳评估和治疗”、“长期随访和管理”4大版块。聚焦于心脏的大血管和小血管，评估大血管阻塞概率的新模型，检查的最佳选择和顺序，预防并发症、改善症状的药物及干预措施，以及患者参与的基本作用。基于病理生理学概念的发展，引入了更加全面的CCS定义，并对诊断及预后风险预测模型进行了优化。对于高风险的阻塞性冠心病（CAD）患者，依然推荐血运重建的积极效果。
强调更严格的血脂、血压控制目标。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4 mmol/L（55 mg/dl）且降低50%以上为治疗目标。收缩压控制目标也更为严格，推荐治疗耐受情况下，血压值应达到120~129 mmHg。
新版指南更新了CCS患者的药物治疗，包括抗凝药物、抗炎药物、降脂药物、代谢和抗肥胖药物。指南首次纳入英克司兰这一新型小干扰RNA（siRNA）药物，通过每3~6个月一次皮下注射，显著降低LDL-C水平，为长期血脂管理提供了新的治疗选择。指南提出服用他汀类药物的患者中，高敏C反应蛋白（hs-CRP）比LDL-C或许更有利于预测未来的心血管事件和死亡风险，这些患者可能通过降脂疗法，如胆固醇吸收抑制剂、英克司兰、PCSK9单抗等，从LDL-C降低中额外获益。指南提倡简化药物方案以改善患者长期治疗的依从性。
指南更新反映了对CCS患者进行全面及全程管理的重要性，旨在通过更严格的风险因素控制和创新治疗方案，改善患者的预后和生活质量。
二、2024年ESC血压升高和高血压管理指南
在2018版指南基础上，新版指南标题从“动脉高血压管理”更改为“高血压管理”，反映了血压与心血管疾病（CVD）风险的相关性，强调降压药物对于CVD高危患者的益处。
新指南维持现有的“高血压”定义，即血压≥140/90 mmHg，并引入一种新的“血压升高”类别，定义为血压水平120~139/70~89 mmHg，以便识别CVD风险增加人群，考虑更强化的血压治疗目标。为大多数接受降压药物治疗的患者引入了新的收缩压治疗目标范围120~129 mmHg，并附加一个重要条件，即新目标需要良好的耐受性。对于有症状的直立性低血压、年龄≥85岁、中度至重度虚弱或预期寿命有限的患者，可考虑更宽松的血压目标。重视诊室外血压测量并强调个体化临床决策和患者共同决策。
此外，2024版指南更加关注药物或治疗干预对致死和非致死性CVD结局的影响，除了血压降低，必须有证据显示其对CVD结局的获益。新版指南首次介绍血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦在高血压治疗中的作用，其不仅能够降低心力衰竭患者的CVD死亡率和发病率，而且在事后亚组分析中还能降低射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）合并顽固性高血压成人患者的血压。在临床研究中，沙库巴曲缬沙坦已被尝试使用较高剂量（200 mg qd或400 mg qd）治疗高血压。
2024版指南更新，体现了对高血压管理的精细化和个体化治疗策略，对治疗目标和干预效果提出了更严格要求，旨在更有效地减少CVD风险并改善患者预后。
三、2024年ESC心房颤动（AF）管理指南
在2020版基础上，2024年ESC AF管理指南在诊断、治疗及管理方面进行了重要更新。新推荐包括：对新诊断AF患者进行经胸超声心动图检查以辅助治疗决策；基于AF-CARE原则的患者教育，即 [C] 合并症和风险因素管理、[A] 预防卒中和血栓栓塞、[R] 通过速率和节律控制减轻症状、[E] 评估和动态再评估，以促进共享决策和优化治疗选择；推荐所有AF患者无论性别、种族和社会经济地位，均应接受以患者为中心的多学科管理，确保医疗公平和改善结局；在合并症和风险因素管理方面，新增了对利尿剂、SGLT2抑制剂的推荐，强调有效控制血糖对降低AF负担的重要性；对于伴有阻塞性睡眠呼吸暂停的AF患者，考虑综合管理以减少复发和进展；更新了口服抗凝治疗的推荐，强调CHA2DS2-VA评分在评估血栓栓塞风险中的作用，并提出直接口服抗凝剂（DOAC）的剂量应遵循具体标准以避免治疗不足。
此外，新版指南还做出了对AF患者进行心律控制策略的更新，包括对肺静脉隔离（PVI）和混合外科消融手术的推荐，以及在心脏手术中同时进行AF消融的考虑。这些更新强调了个体化治疗的重要性，以及在提高治疗安全性和有效性方面的持续进步。
四、2024年ESC外周动脉和主动脉疾病（PAAD）管理指南
新指南合并了2017年外周动脉疾病（PAD）和2014年主动脉疾病（AD）指南，对PAAD管理提出了一系列更新建议。强调全面管理动脉循环的重要性，提出针对临床、实验室和生活质量评估的综合管理方法。在PAD治疗方面，推荐了基于风险评估的抗血小板治疗，以及通过联合降脂治疗来实现更低的LDL-C目标——LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dl）并较基线降低50%以上，以期改善心血管预后。对于AD，指南强调手术干预的重要性，基于患者具体情况，推荐不同的手术策略。
指南还更新了腹主动脉瘤（AAA）的筛查建议，推荐在特定高危群体中进行机会性筛查，并根据AAA的大小和增长速率调整随访频率。此外，对于急性主动脉综合征（AAS）的诊断，推荐CCT和MRI作为首选影像学检查，以便准确评估病情和指导治疗。对于慢性肢体威胁性缺血（CLTI），强调了早期识别和血管团队转诊的重要性，推荐相应的介入治疗策略。
这些更新反映了对PAAD患者进行精准风险分层、早期诊断和个体化治疗的重视，旨在改善患者预后和生活质量。
五、总结
本次ESC年会公布的四部新指南，标志着CVD管理领域的重要进步。从CCS到高血压、AF再到PAAD，每一项更新都深刻体现了个体化、精准化医疗的理念。通过设定更严格的控制目标、引入新型治疗药物和技术、强化患者教育和多学科管理，不仅提升了治疗有效性，还促进了医疗资源的合理配置。未来，随着这些新指南在临床广泛推广应用，我们有理由相信，CVD患者的预后将得到显著改善，生活质量将进一步提升，向着更加健康、更加个体化的医疗目标迈进。
参考文献：
1. European Heart Journal (2024) 00, 1-123. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
2. European Heart Journal (2024) 00, 1-107. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178
3. European Heart Journal (2024) 00, 1-101. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176
4. European Heart Journal (2024) 00, 1-163. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae179
审批码LEQ0030493-72425，有效期为2024-08-30至2025-08-29，资料过期，视同作废
