借两则医案再谈四诊合参的意义 作者/张涛 中医看病讲究四诊合参，这一点非常重要。初学医时，我十分重视脉诊，在摸脉上苦下功夫，凡见病人必先细细诊察。到后来，就不局限于病人了，见到人二话不说先摸脉。 至于脉书看的就更多了，从《濒湖脉学》到《脉经》，再到《脉诀阐微》《脉诀汇辨》。一直到后来的张锡纯的脉法、许跃远《脉象学》、金伟《金氏脉学》、赵绍琴的《文魁脉法》、余浩的脉法、李世懋夫妇谈仲景脉法等。还有《太素脉法》《长桑君脉法》。 可跟诊时，师父却让我把这些都忘掉，细心感受脉搏在指下的跳动就好，然后按照望闻问切的顺序去进行判断。不能一上来就搭脉，更不能不问患者症状，按脉询问，会影响患者判断。 事医多年，我才慢慢理解了师傅当年的苦心。实际上中医之诊断又何止望、闻、问、切四诊？ 但仲景先师早已明言：观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛；明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。 孙真人也说：虽曰病宜速救，要须临事不惑，唯当审谛覃思，不得于性命之上，率尔自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣。 下面就单纯借用两则医案，来谈谈问诊之重要性。二例均非出自我手，一为清代名医崔默庵所治，一为我的老师郝万山所讲述。仅借此以明理。 医案一 崔默庵治疗新郎出痘伴身肿 清朝时，安徽省太平县有一书生，娶得一女子如仙女之姿，所以家人很高兴，给夫妻俩定做了崭新精美的床柜家具，众人皆羡慕不已。然书生自洞房花烛夜之后，身上便开始出痘，家人便领着他前去求医。医生诊视时，乍一看痘已现，证已明，便按痘治。谁知书生服药之后，非但见不到效果，反而全身都肿了起来，头肿如斗一般大。 先前那位医生不敢再治，于是家人便用轿子抬着这位新郎官四处求医。有的医生投以消肿药，毫无效果；有的医生仍从痘治，依然不见效果；有的医生以房劳肾虚，大补特补，亦无效果。 这时众人开始议论纷纷，闲言闲语都指向新娘，更有甚者，说新娘是妖女，书生被新娘妖气所染，难以承受，故而获此怪病。书生家人闻此也对新娘避之不及。新娘亦没想到，刚过门，便受此奚落与诬言，整日伤心落泪。 这时，本地名医崔默庵在外游医，回到县府家中，这家人四处寻医无果，一听闻名医回来了，立刻又用轿子抬着新郎官到崔府求医。崔默庵平素看病有个习惯，就是找不到病因前，便一直对着病人反复观察沉思，有时遇到疑难病症，居然能这样诊视几个时辰，直到弄清病因才肯施治。 这位新郎官被抬来后，崔默庵先仔细问过病情，看过前面的处方，又诊得六脉平和，只是稍虚，便顿时犯了难，不知为何出痘后全身又肿成了这般模样。崔默庵和以往一样，坐在病人前一边细细观察，一边苦苦思索。 这时，几个轿夫因一路跋涉，腹中饥饿，便在一旁吃起了随身携带的干粮。只见书生听到有人吃东西后，用手把肿得合在一起的眼皮扒开看了看。崔默庵急忙凑上前去问道：“你是不是也想吃？”患者有气无力地回答道：“是很想吃。就是先前有位郎中先生让我戒食几天，没有办法！”崔默庵自言自语道：“这种病和吃饭又有什么关系？”于是就让人喂他吃。 古时医生经常以胃口和二便是否正常，判断病的轻重，这位新郎官已饿了几天，吃起来又津津有味，全不像一般重病之人。崔默庵在一旁更是摇头叹气，实在是不解其故。 此时医生苦苦思索，众人也只得苦苦等待，不觉天色将晚，患者家人有回家的意思，只是见医者尚未处方，不便说出。崔默庵看出患者家人的难处，便令起轿，自己也随同前往，继续诊视，一路上免不了继续冥思苦想。 到达书生家里后，医生也不管什么礼节，径走进书生洞房，四处寻嗅，不觉累了，顺势坐在房里凳子上。刚一坐定，又一弹而起，连声说道：“我明白了！我明白了！”当即出来告诉书生家人，此时需让病人移居另外一个房间，又吩咐家人找来几斤螃蟹，捣烂后遍敷其身。众人不解，忙问：“是不是如邻人所说，新娘是妖怪，所以才要分开？”崔医生大笑，忙解释起来。 原来，崔默庵一进洞房，就闻到新做的家具床铺散发出生漆的味道，立刻意识到新郎官全身出痘，漫肿的原因就在于漆气。因为娶妻时日仓促，生漆未完全干透，即要铺设，反害了书生得病，还平白冤枉了貌美娴淑的新娘，众人都自责不已。 看了这个故事，我暗自感叹，天下居然有这等巧事，新婚即出痘，同时又为漆气所伤，纠葛一团，若为医者，能不详察而可以治病乎？书生经过一番外敷，离开了新房，解了漆毒，一两天患者便肿消痘散，又焕然一新郎官矣！ 类此，如果不仔细分析，又怎能洞悉病因？何况有时候患者经常还会隐瞒病情。有次一个女性来诊，其尺脉涩象明显，加之舌根凸起而见剥苔，舌下脉络淤紫，小腿皮肤干而脱屑。脉证相同，一目了然。却拒不承认流产刮宫史，直到最后才不抵赖松口。 所以医生应该练好诊断本领 ，屡用达药，多诊识脉，方能临证不惑。 医案二 郝万山老师治疗哮喘 一个妈妈带着12岁的小女孩找我看病，过敏性哮喘，哮喘6年了，中西医都看过疗效不好。有次去住院，住院第二天就不喘了，也没治疗。住两个星期都没喘，医生说你这孩子没哮喘。还有就是我们两口子出差了，没人给孩子做饭，就让她去小姨家住了二三个星期，这两三个星期没喘。我说你们家孩子的卧室里，有没有过敏性的东西呢？她说家里换两套东西，没管用。 我就问孩子自己觉得这喘是怎么回事。孩子看看妈妈，说她觉得这个喘和紧张害怕有关。她说前半句的时候，看妈妈一眼，后半句的时候又看妈妈一眼。我跟她妈妈说，你先出去一下，我和孩子谈谈，因为我觉得她对妈妈特别紧张。我问她爱妈妈吗，她说想爱不敢爱。 我问为什么，她说：“妈妈太厉害了，小时候我在奶奶家长大，爸爸妈妈工作特忙，等六岁我要上学了，爸爸妈妈才接到身边，妈妈看我什么都不顺眼，我妈妈从来没有表扬过我，处处视我为眼中钉肉中刺，所以我一回家里就紧张，一看到妈妈就胸闷，一胸闷就喘。” 这不是紧张导致的吗？我把她妈妈请进来，说了孩子的这种心理状况。 我问她为什么对孩子严格到苛刻的地步，她说：“我中学的时候门门功课都是第一，可我到毕业考大学的时候，那个时候特殊年代，大学没招生，后来我就到内蒙古插队去了，以后就没有机会上学了，我结婚也很晚，都这岁数了，我自己没有实现的大学梦，我想让我的女儿来实现。可是，从奶奶家接回孩子一看，没有良好的学习习惯，没有良好的生活习惯，我的气就不打一处来，对她严了一点。” 我说：“你知道吗？你从小没有带她。对你这种过度苛刻的要求，她就受不了，因此见到你就紧张，见到你就焦虑，这就是引发她喘的原因之一。” 妈妈的思想做明白了，闺女思想也做明白了，用了一些药，以后就好了。 借此两个案例，仅为告诉大家四诊合参之重要性与意义。大美不言，尽在悟也。