作者：医法汇

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案情简介

患者刘某（29岁）晚23时许不慎从电动车摔下受伤，次日2：07分以“骑摩托车摔伤致全身多处疼痛伴流血、呕吐2小时”为主诉入住市医院治疗。入院诊断：创伤性蛛网膜下腔出血、创伤性颅内积气、硬膜外血肿、脑挫伤等并给予清创缝合，患肢外固定，预防感染等治疗。6天后患者家属要求转上级医院治疗，出院诊断：创伤性蛛网膜下腔出血、左侧颞叶脑挫伤、左侧额部创伤性硬膜外血肿、创伤性颅内积气等。出院医嘱：建议继续住院治疗。

出院当日患者以“摔倒致右侧膝关节肿胀伴受限6天”为主诉入住省医院，入院第5天对患者进行了“右股骨远端骨折切开复位内固定术＋髌骨骨折切开复位内固定术＋左眼内镜下视神经减压术＋内镜下筛窦开窗术（左侧）＋蝶窦开窗术（左侧）＋上颌窦开窗术（左侧）”，术后患者出现头痛、发热，继而逐渐出现颅内感染等症状表现，3个月后办理出院重新办理入院，在该院康复医学科这里，诊断为：脑积水、认知障碍、左侧偏瘫关节粘连、颅内感染、癫痫发作等，1个半月后出院。

患者在康复医学科治疗期间，其家属委托司法鉴定，鉴定意见为患者遗留肢体瘫痪、大小便失禁伤残等级评定为一级，完全护理依赖。患方认为患者的损害是两家医院医疗过错行为所导致，起诉两家医院赔偿患者各项损失共计160余万元。

法院审理

鉴定意见认为，患者在市医院诊疗期间，医院对患者的诊疗行为、护理方面等存在过错：病历记载原告损伤情况不真实、不客观；医方将患者定论为危重病人，却未按照重症患者的诊疗常规进行有效处理；患者颅内血肿应手术治疗，医院未开颅行血肿清除，影响患者病情发展。护理记录记载不连续、不完整；医方未履行转诊义务；使用镇痛药物次数过多，医方不能说明使用镇痛药物的原因和目的；床号不一致，病历书写不规范；没有充分的履行告知义务，使患者失去了最佳治疗时期的选择权；未尽到法定地避免损害扩大和回避损害后果的义务；没有及时了解患者病情状况等。以上过错使患者错过了最佳诊疗时机，即使继续治疗，效果也不显著，损害后果必然发生。患者在省医院诊疗期间，该院对患者在颅内血肿未清除的情况下做手术会产生的不良结果没有预见。市医院的过错行为损伤参与度为40％-60％，省医院的为5％。

一审法院认为，根据鉴定意见书、病历、当事人陈述以及鉴定人员出庭解释等能够证明患者的损害后果是由两家医院的诊疗过错行为导致，因此两医院应承担相应的责任，认定市医院承担60%的责任，省医院承担5%的责任。判决市医院赔偿患者各项损失110余万元，省医院赔偿患者各项损失9万余元，两家医院共计赔偿患者各项损失120余万元。

两家医院均不服，提出上诉。市医院认为，患者诉称其在转到省医院第5天进行手术，术后因脑积水、癫痫样发作、颅内感染、脓毒血症、肺部感染…等原因，致使其无法表达语言、肢体瘫痪、大小便失禁等，由此可见省医院存在延迟治疗等情形，且手术后出现颅内感染等症状；同时患者转入市医院住院治疗时，没被诊断为颅内感染，因此患者的颅内感染是患者在省医院治疗期间发生的，市医院对患者的损害不应承担责任。

省医院认为，据市医院病历记载：患者入院当天化验单，血象检测：白细胞27.98，中性线粒细胞25.00；入院第2天至第5天患者呈嗜睡状态。由此可知，患者在市医院处的感染症状是严重的，且因颅内感染后病人经常会陷入嗜睡状态，对此市医院均未及时对症处理。另外，患者在该院住院次日CT诊断：与患者入院当日片对比，左侧血肿范围较前稍增大，但在病历中没有体现该医院对于患者血肿的处理方式，也没有患者住院当日的颅脑CT诊断，直至患者出院也没有相关颅脑复查资料的诊断。患者转入省医院处时，已经错过了最佳治疗时机，省医院诊疗不存在过错，现患者的损害后果与省医院没有因果关系，不应承担责任。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案系医疗机构对急危重患者未按照重症患者的诊疗常规进行有效处理， 使患者错过了最佳诊疗时机而引发的医疗纠纷。急危重患者抢救制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

急危重患者的抢救是需要紧急、规范、高效落实的医疗行为，争分夺秒把握抢救时机是关键。对于涉及多发性损伤或多脏器病变的急危重症患者，应及时请专科医师会诊，并由现场主持抢救的最高资质和资历的医师主持多学科会诊。根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救，如落实救治科室存在争议，应立即通知医疗管理部门予以协调确认。

医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。对于危重症患者还应及时向患方告病危，记录与患方沟通的说明。本案中，市医院将患者定论为危重病人，却未按照重症患者的诊疗常规进行有效处理，未对其进行有效诊疗，未履行转诊义务、过多使用镇痛药物、没有充分的履行告知义务使患者失去了最佳治疗时机，被法院认定承担了60%的医疗损害赔偿责任。

另外，本案中医疗机构还存在病历记载患者损伤情况不真实、不客观，护理记录记载不连续、不完整，床号不一致，病历书写不规范等问题。客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历是医疗机构应当遵循的原则，病历是医疗损害责任纠纷诉讼中的重要依据，对案件结果有重大影响。据医法汇《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据统计显示，2023年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为35.48%，较2022年的32.26%，增长了3.22%。病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为41.94%，较2022年的37.63%，增长了4.31%。由此可见，人民法院对医方存在问题病历的审查更为严格，医疗机构应当严格落实国家病历书写、管理和应用的相关规定。

医方的每一次违规诊疗行为，都可能对患者的身体、精神带来极大的伤害，甚至使患者失去生命，从而加剧医患矛盾。医疗质量安全核心制度是改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全的基础，医疗机构及其医务人员应当严格遵守，避免因违规而带来的医疗安全隐患及法律风险。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）