本文来源：中华疼痛学杂志, 2023,19(6) : 881-882.

本文作者：王孝文

根据国际头痛学会颁布的《头痛疾病国际分类》第3版，头痛分为原发性头痛、继发性头痛和痛性颅神经病变及其他头面痛三大类。原发性头痛又分为偏头痛、紧张型头痛、三叉自主神经性头痛（如丛集性头痛）及其他原发性头痛。痛性颅神经病变在国内列为面痛的范畴，因此，疼痛科医生特别关注上面三类最常见的原发性头痛。头痛不仅令患者痛苦不堪，有时也令医生"头痛"。困扰临床医生的根本原因是诊断不准确，其治疗自然令患者不满意。

一、原发性头痛的诊断和鉴别诊断

1．首先应掌握诊断要点

典型的偏头痛发作包括单侧跳动性头痛伴畏光、畏声、恶心和疲劳无力。如果患者在持续4~72 h内头痛发作至少5次，而且患者在发作间隙身体完全健康，则称之为无先兆偏头痛。当5 min内出现视觉、感觉和听觉、语言或运动异常，持续最多60 min，而且症状完全可逆时，这些先兆症状在头痛发作后消失，称之为先兆偏头痛。紧张型头痛表现为双侧疼痛，持续时间从30 min至7 d。头部周围"带状样"紧缩感，强度为轻中度疼痛。三叉自主神经性头痛比偏头痛和紧张型头痛更少见，如丛集性头痛等，特点是单侧头部剧烈疼痛，同侧自主神经症状，如流泪、流鼻涕，结膜充血和上睑下垂。

2．原发性头痛之间注意鉴别诊断

从疼痛部位看，紧张型头痛为双侧；偏头痛为一侧头部，有时交替为对侧；丛集性头痛为严格一侧，且位于颞部、眶周或眼球后。从疼痛强度看，丛集性头痛最强，为难以忍受的剧烈头痛；偏头痛次之；紧张型头痛最弱，通常不影响日常活动。从伴随症状看，偏头痛伴随畏光、畏声、恶心和无力；紧张型头痛无恶心或呕吐，但畏光或畏声可能存在，通常不突出；丛集性头痛伴随典型的自主神经症状。从发病率来看，偏头痛发病率为15.2%，男女比例为1∶3，患病高峰在40~50岁之间，有遗传倾向；紧张型头痛发病率为26.8%，男女之比为1.2∶1；丛集性头痛发病率为0.1%，男性更多见。

二、与继发性头痛鉴别最关键

在接诊头痛的患者时，必须自始至终排除继发性头痛，否则有可能产生严重的不良后果。首先，在采集病史及症状时，若与原发性头痛不相符，或者出现局灶性神经系统症状及其他指标，继发性头痛必须被排除。譬如，50岁后偏头痛发作不太常见，继发性原因可能性增加。颅内压病变如特发性颅内高压和自发性颅内低血压，经常与偏头痛有重叠的症状，如头痛、视觉障碍和疲劳加重症状。因此，询问患者特定的症状，例如颅内高压的短暂性双眼视力丧失、双视觉、搏动性耳鸣，和自发性颅内高压的直立性低血压症状等可能有助于识别患者是否需要紧急转诊治疗。其次，仔细进行体格检查，应特别注意生命体征；视神经包括视盘和视野；检查颈部和颈脊髓可显示肌肉收缩、颈椎病或脑膜炎。第三，必要时行头颅影像学检查及化验检查，而神经影像学检查不适用于神经系统物理检查正常和具有典型偏头痛特征的患者，也可以请神经内外科会诊。继发性头痛原因见表1。

三、紧密结合临床，可提高诊断与鉴别诊断率

一些头部疼痛在疼痛科很常见，如颞颌关节功能紊乱，头皮痛觉超敏、颞部坚硬条索样结构且压痛，或颞浅动脉脉搏微弱或缺失可能表示巨细胞动脉炎。这些病例中95%有红细胞沉降率或C反应蛋白（CRP）水平升高，使用皮质类固醇治疗有效，确诊需对颞浅动脉进行紧急活检。巨细胞动脉炎对颞动脉处类固醇和局麻药混合液注射很有效，但对非甾体消炎镇痛药无效。该病属于风湿免疫性疾病，应转入风湿免疫科就诊，避免造成失明等严重并发症。

枕神经痛属于继发性头痛，在疼痛科也很常见。除枕后部过电样疼痛，甚至放射至头顶外，有时患者患侧上睑疲劳感。枕神经阻滞后上睑疲劳感立刻消失。枕神经痛可以通过三叉脊神经核内的中间神经元到达额眶区，所以要与偏头痛和眶上神经痛相鉴别。枕神经痛多与枕后软组织炎症有关，局部注射时常有进针阻力感。颈2脊神经阻滞有效是确诊枕神经痛的金标准。非甾体消炎镇痛药和枕神经阻滞有效也是有力的佐证。枕神经阻滞对丛集性头痛有效，也说明枕神经痛可能是丛集性头痛的病因之一。

颈源性头痛于1983年首次被提出，它是原发性颈椎肌肉骨骼疾病的继发性头痛。与偏头痛相比，颈源性头痛的病史较短；有时与紧张型疼痛的症状相重叠，颈源性头痛颈部肌肉有压痛点是其中一个鉴别点。颈2脊神经上行分布于头部，所以颈源性头痛与枕神经痛有相似之处，临床上难以区分，有时诊断名称互相使用。颈源性头痛与上颈椎神经根病有关，而枕神经痛源于枕后局部病变。

头痛诊断看似很难，但只要抓住要点，原发性头痛诊断不难。遇到不典型的原发性头痛患者，详尽地问诊，仔细地查体，结合辅助检查，排除继发性头痛，方为上者，可谓拨开迷雾见彩霞。

本文编辑：张立生