水寒作咳

作者/刘渡舟

作者介绍：刘渡舟（1917-2001），原名刘荣先，辽宁营口人，北京中医学院教授、博士生导师，《伤寒论》专家。首批“全国老中医药专家学术经验指导老师”，曾任国务院学位委员会（医学）学科评议组成员、中国中医药学会常务理事及仲景学说专业委员会主任委员、北京中医药研究促进会名誉会长、光明中医函授大学北京分校校长等职。代表论著：《伤寒论通俗讲话》《伤寒论十四讲》《伤寒挈要》《伤寒论临证指要》《伤寒论校注》（主编）等。

水寒作咳：咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。

证候分析：水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。

治法：温肺气，散水寒。

治疗

方药：小青龙汤：桂枝，麻黄，干姜，细辛，五味子，半夏，炙甘草，芍药。

方义：桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪；干姜温肺行津，半夏涤痰化饮。方药过于辛散，又恐发露下焦阳根，故加五味子敛肺气以滋肾水；芍药滋荣血以防劫阴；炙甘草补中益气以和诸药。

小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方，张仲景用它治“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”的寒邪支饮之证。

然而应该指出，此方乃辛烈发散的峻剂，用之不当则有伐阴动阳之弊，往往会发生各种弊端，反而促使病情加重。为此，必须掌握小青龙汤的辨证关键，应当抓住以下几个环节：

一、辨气色

小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫之行涩，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”;

或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水环”;

或者，在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑(如同妇女妊娠蝶斑)，我们则称之谓“水斑”。

以上的水色，水斑等表现，对于诊断水寒病证的意义为大。

二、辨脉

小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦。弦主饮病；

抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；

如果寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。

必须注意的是凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，“荣气不足，血少故也”。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。

三、辨舌

小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。

四、辨痰涎

小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽，因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶莹，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉而为辨也。

五、辨咳喘

小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证之时务须分清。

1.咳重而喘轻

《伤寒论》第41条说：“伤寒、心下有水气、咳而微喘”，指出咳嗽为重，而气喘反轻。

2.喘重而咳轻

《金匮·痰饮咳嗽病篇》说：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。是指喘息为重，而咳嗽为轻。

3.咳喘皆重

《痰饮咳嗽病篇》说：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”是说咳与喘同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻，在不同阶段与时期各有所侧重，但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。

六、辨兼证

小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现：

如水寒上犯、阳气受阻，则兼“噎”;

水寒中阻，胃气不和，则兼呕；

水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”;

若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”头痛等证。

根据以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准。如果我们把仲景说的“但见一证便是，不必悉具”的精神而用于小青龙汤也是可以参考的。

小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。

由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月已久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。

病案两例

现举病案两例，说明小青龙汤的疗效，并指出过服小青龙汤所产生的弊端。

有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方“百喘朋”携药而去，而不让我诊治。

以后患者喘得很重，又让我开“百喘朋”，余言何以不服汤药？患者云：服过中药不下数百帖，无效可言。只有“百喘朋”尚能解燃眉之急，可暂缓一时。

后经说服，让我一治。切其脉弦，视其舌水，望其面黧，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜，五味子又服数剂，咳喘顽证基本得到控制而不发。

治一寒饮作喘患者，余与小青龙汤两剂，服之咳喘颇见效。

患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到某某医院急诊。

诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。

小青龙汤的禁忌证

《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”然对小青龙汤的禁忌，不如大青龙汤那样说得具体。对此，余常引以为憾。

后读《金匮·痰饮咳嗽病篇》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法，大有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意境，使人读之为之一快。现引其文如下：

“咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满……”

个人认为以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。他说：

“青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。

多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，和足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。”

这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神，可见小青龙汤对虚人来讲是禁忌之方。因为本方麻桂并用，又配用细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可孟浪投用，而避免变生叵测。

曾观《临证指南》叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄。叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧?

为此余在临床使用小青龙汤，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，以温化寒饮为法，则其疗效理想亦无流弊可言。

“苓桂剂”，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。它是符合仲景治疗痰饮用温药之宗旨的。

所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，这也是一种不可偏废之法。

因为干姜、细辛之辛温可散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可以敛上逆之气。一收一散，则正邪兼顾。故治寒饮内伏之证十分恰当，况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术运化水湿，甘草顾护正气，故视为小青龙汤之姊妹方，有相得而益彰之效。

因此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，便使用此方剿抚相兼，方能有始有终而使治疗井然有序。

小青龙汤的加减方法

至于小青龙汤的加减方法，仲景亦有明训，恕不一一重复。根据个人临床在此方基础上加杏仁、茯苓、射干等药，以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。

小青龙加石膏之方见于《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治疗肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水等证。

人皆知大青龙汤中有石膏，而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。

尤在泾注曰：“此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同(指越婢加半夏汤)，而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱蠲，于法又为密矣。”

据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伐，日久若阳郁化热，而见烦躁，或见其他热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证，此方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。

总之，小青龙汤是一张名方，其药味峻厉而发散力最强，虽有五味子芍药之酸收，亦不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，作为临床辨证论治的客观依据，以示临证之谨慎。

余不敏，行医数十年，见用小青龙汤后，头痛如劈者有之；心悸汗不止者有之；气冲头面与衄血不止者亦有之。每叹此道不易。为此，爰就所见以告来者。