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胃息肉治疗的10个误区及如何避免
Mistakes in the management of gastric polyps and how to avoid them
作者：William Waddingham and David G. Graham
胃息肉通常无症状表现，其中超过90%是偶然发现的，在上消化道内镜检查中发现率达 6%。胃底腺息肉 (FGPs) 是西方最常见的胃息肉，主要与长期以来使用质子泵抑制剂 (PPI) 有关。在幽门螺杆菌感染流行的国家，内镜医师更可能遇到增生性息肉和腺瘤，众所周知，这些息肉和腺瘤具有较高的恶性潜能。胃息肉通常被认为与它们的结肠对应物“关系不佳”，因此临床医生常常不确定应该如何识别、评估和适当地管理这些病变。内镜医师通常对胃息肉的内镜特征识别缺乏信心，不太确定应该何时对息肉进行活检，活检时应该取样多少，甚至对于应该如何进行长期管理也无法确定。英国胃肠病学会（BSG）指南提供了有用的流程图和胃息肉管理概述，本文的讨论也是基于以上指南和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南，以及作者12年临床经验的基础上进行展开。
错误1
胃黏膜检查不足
胃肠道内任何病变（包括胃息肉）的检测高度依赖于黏膜检查的质量，并且在一定程度上取决于临床怀疑指标。在胃内，改善黏膜视野的技术包括抽吸液体和碎屑、吹气以扩大胃皱褶、用水清洗黏膜表面以及使用粘液溶解剂（例如二甲硅油、N-乙酰半胱氨酸）或链霉蛋白酶来分散气泡和粘液。这些干预措施应在所有情况下常规进行。
BSG 和 ESGE 指南都建议花足够的时间进行黏膜检查。虽然患者对上消化道内窥镜检查的耐受性各不相同，但建议至少检查足够 7 分钟，有数据表明这可以对胃腺瘤和癌症的诊断率增加三倍。
高质量的胃镜检查包括评估所有八个解剖标志点（上食道、胃食管交界处[GOJ]、后弯眼底、身体、后弯切迹、胃窦、十二指肠球部和十二指肠第二部分）和高风险部位。为了完整性起见，这些标志点和检测到的任何病变都应该用照片记录下来。
错误2
不了解胃息肉的黏膜形态
当发现病变时，应进行照片记录，并使用 Paris 分类描述其形态（图 1）。
图 1 巴黎分类。
对于息肉，描述内容应包括其大小、位置和数量（最多 5 个，之后大于 5 个）。光学增强无论是否放大，都可以改善粘膜表面和息肉凹坑模式的特征。虽然不常规使用，但已提出 NBI 分类系统来可靠地诊断已知为低风险息肉的 FGP 和增生性息肉（<1cm）（图 2）。与历史颜色较浅或颜色相似的息肉研究表明，没有血管或孤立血管的黏膜是低风险息肉，准确率为 94%～100%。
图 2 底部腺体和增生性息肉。
a:语料库和正文中可见的胃底腺息肉，要么颜色较浅，要么与周围粘膜颜色相同
b:在近视图中，通过图像增强，可以通过半透明表面看到花边血管，表面显示出细灰点图案。
c:增生性息肉光滑，红色奶油状，有白色渗出物（纤维蛋白），呈圆顶状。
d:表面血管模式在图像增强中更为突出。
摘自Banks M, Graham D, Jansen M, et al. Gut 2019; 68: 1545–1575.17 © Banks et al. (2019). Re-use permitted under CC BY-NC 4.0 license [http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/].
在西方人群中，胃息肉占比高达 77% 的类型是 FGP（图2），这些息肉通常数量众多、体积小（<1cm）、光滑、充血且无蒂。如图2所示，11 个FGP 仅发生在胃体中，在 NBI 上具有蜂窝状外观和密集的脉管系统。在服用 PPI 且胃部病史正常的患者中，具有这些特征的息肉几乎是诊断性的。任何具有非 FGP 典型黏膜模式或形态的息肉，或发生在胃部病史异常的情况下，都需要考虑替代诊断。
错误3
未能取得适当的活检样本
内镜检查发现的胃息肉，包括 FGP，应在第一次内镜检查时进行活检，以确认诊断并排除异型增生。如果有多个息肉，则不需要对所有息肉进行活检，只需要对具有代表性的样本进行活检。用镊子对大于 1cm 的较大息肉进行取样，但这可能无法代表整个息肉的组织学诊断，因此有可能会漏诊肿瘤。
一项比较息肉切除术的组织学诊断与 > 5 毫米息肉活检样本的研究发现，只有 55.8% 的诊断完全一致；然而，只有 2.7% 的活检样本漏诊了具有临床意义的诊断，例如癌灶。尽管具有临床意义的诊断的发生率很低，但这一发现提醒内镜医师，胃息肉，尤其是较大的息肉，可能会在活检时遗漏重要的病理学诊断。在西方临床实践中，由于内镜检查发现的大多数胃息肉是正常胃黏膜上的 FGP，因此不建议对周围黏膜进行常规取样。但是，如果发现增生性或腺瘤性息肉，则应取背景黏膜活检样本（详见错误 7）。
错误4
认为大小并不重要
直径大于 1cm 的大息肉通常应整体切除以确认诊断，因为恶性潜能随着息肉大小的增加而增加。尽管 FGP 通常风险较低且很少超过此大小，但大的 FGP（>1cm）可能会出现肿瘤。在散发性 FGP 的情况下，FGP 相关的发育异常很少见，>80% 发生在家族性腺瘤性息肉病 (FAP) 的情况下。对增生性息肉的恶性潜能的估计值在 <1-20% 之间存在显着差异。增生性息肉中癌的总体患病率较低（达 1.8%），但随着息肉大小的增加而增加。
除了增加肿瘤形成的风险外，较大的息肉还会出现表面糜烂和失血，导致缺铁性贫血。比较少见的情况是，大息肉可能会变得有蒂，甚至由于通过幽门脱垂而呈现为胃流出道阻塞。
切除较大息肉采用哪种技术由他们的形态和大小决定。一般来说，首选内镜下切除术，包括内镜下黏膜切除术 (EMR) 和内镜下黏膜下剥离术 (ESD)。由于存在复发风险，较大的无蒂息肉（>15mm）应考虑采用 ESD 整块切除。
错误4
不检测和治疗幽门螺杆菌感染
增生性息肉和腺瘤性息肉都与幽门螺杆菌感染有关，因此只要患者的检测结果呈阳性，就应进行检测并根除治疗。
内镜检查幽门螺杆菌感染的诊断是通过快速尿素酶测试来完成的，例如 CLO 测试（弯曲杆菌样生物体）。这些是高度可靠的诊断测试，研究显示敏感性为 80-100%，特异性为 97-99%。获得最佳结果，只需要两个样本就足够了，一个来自胃窦（避免溃疡和明显的肠化生区域），一个来自外观正常的胃体。假阴性结果的最常见原因是近期使用 PPI导致，因此通常建议在 PPI 停药 2 周后进行测试。
组织学是诊断幽门螺杆菌感染的另一种可靠方法，其敏感性和特异性分别高达 95% 和 99%。这种方法更昂贵，并且在某种程度上受到观察者间变异性的影响，但是，它确实提供了额外的组织学信息，并且通常保留用于怀疑有萎缩、肠化生或瘤形成的情况。
增生性息肉发生在慢性炎症刺激后正在再生的上皮中，见于慢性幽门螺杆菌相关胃炎、恶性贫血和邻近溃疡或糜烂的环境中。对于有小的增生性息肉（<1cm）的患者，应在进行内镜下切除之前考虑根除幽门螺杆菌，并在 3-6 个月后再次进行内镜检查。这是因为在许多情况下，这些息肉会在根除后消退。
胃腺瘤（升高的上皮内瘤变）通常发生在幽门螺杆菌相关的慢性萎缩性胃炎（CAG）的情况下，应被视为腺癌的前体肿瘤。腺瘤应该被切除，并且必须始终检测和治疗幽门螺杆菌，因为 BSG 和 ESGE 指南都表明，根除幽门螺杆菌可能与降低 CAG 风险有关。
错误6
缺少同步病变
除 FGP 和罕见的炎性纤维瘤息肉外，所有胃息肉都与癌症风险增加有关。胃腺瘤与同时性胃癌之间存在密切关联（图 3），高达 30% 的患者同时存在癌症。一项对胃部发育不良史的回顾性研究表明， 一旦检测到高度不典型增生，在 4到48 个月内进展为癌症或同时发生恶性肿瘤的风险为 60%-85%。
图3 伴有高危胃病变的慢性萎缩性胃炎
a:广泛性慢性萎缩性胃炎（CAG）患者的胃窦可见无柄息肉（巴黎），粘膜可见胃肠化生斑块。
b:在同一患者中发现早期胃癌（巴黎分类 IIa+c），该病变的凹陷中心部分被怀疑是高级别肿瘤，经内镜粘膜下剥离术（ESD）证实为粘膜内胃癌。
在内镜检查中发现胃发育不良和早期胃癌尤其困难，吹气和仔细清洗粘膜对于确保足够的视野至关重要。细微的特征包括血管或凹坑模式的丧失、皱襞变平或异常收敛和黏膜凹陷，以及溃疡或结节，各种发育不良可存在于整个胃部；然而，胃窦、小弯和切迹有轻微的优势。
错误7
没有评估胃背景
如果存在胃腺瘤或增生性息肉，还应仔细评估背景粘膜是否存在可能预测未来癌症风险的癌前病变。这包括 CAG 和胃肠上皮化生 (GIM)（图 3）。
胃部的萎缩通过粘膜苍白、血管可见度增加、皱襞消失和萎缩边界的存在，可以很容易就识别出来。然而，一个完整的评估应该包括使用图像增强来描绘 GIM 的存在，它通常表现为升高的粉红色斑块或斑块——身体中拉长的“凹槽型”凹坑图案和 NBI 上看到的浅蓝色波峰，这两者都是 GIM 的高度特异性迹象。
当存在 CAG 或 GIM 时，应使用改良后的 Kimura 分期系统和根据悉尼方案采集的活检样本估计范围（胃窦1和2、切迹、小弯、大弯）（图4）。
图4 萎缩边缘的内镜表现和改良后的Kimura-Takemoto分期系统。
a和b:白光内镜下萎缩性胃炎的低倍视野。萎缩边界处的突变清晰可见（虚线），皱襞消失，粘膜苍白，血管可见度增加。在本例中，萎缩边界位于较小曲线和较大曲线之间的过渡处。使用改良后的Kimura-Takemoto分类系统，该患者将分为“C3期，主体显性萎缩”。
c:增强成像时出现萎缩边界，在虚线右侧，正常体腔模式消失，粘膜颜色变浅（asterisk）。
d和e:图示为胃沿大弯（d）和传统冠状视图（e）打开。
该示意图展示了改良后的Kimura-Takemoto分期系统;窦（C1）；胃窦为主（C2）；明显主体（C3）和全萎缩；数字1-5对应于胃活检的位置，应根据更新后的悉尼系统进行：胃窦大小曲线、切迹、胃体大小曲线。
a-c转载自Waddingham W, Nieuwenburg SAV, Carlson S, et al. Frontline Gastroenterol doi: 10.1136/flgastro-2018-101089. © Waddingham W et al. (2020).
d和e转载自Waddingham W, Graham D, Banks M et al. F1000Research 2018; 7 (F1000 Faculty Rev): 715. © Waddingham W et al. (2018). Re-use permitted under CC BY-NC 4.0 license[http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/].
错误8
没有考虑监控的必要性
在切除胃腺瘤后，所有患者都应在 6-12 个月内进行内镜随访，如果合适，每年进行一次内镜检查。
内镜检查间隔取决于检测到的最高级别的不典型增生以及切除的息肉数量和大小， 还应考虑胃的癌症风险——如果存在 CAG 和/或 GIM，则可能需要根据其程度进行持续监测。患有广泛 CAG 或 GIM 的患者，这意味着它延伸到胃体，通常应提供持续的 3 年监测，而那些患有 CAG 且有发育异常病史的患者应提供年度监测。BSG 和 ESGE 指南中讨论了监测策略，并基于 CAG 进展的风险。对癌前病变的癌症风险估计值各不相同，来自低发病率国家的研究表明，CAG 和/或 GIM 的年度胃癌风险为 0.1%～0.25%，而最近的一项荟萃分析估计每年进展风险为 0.5%。
错误9
没有考虑息肉综合征
息肉病综合征的治疗具有一定的挑战性，最近的ESGE指南中有关于该内容的论述。关于胃息肉，若是40 岁以下的患者中发现大量息肉（即≥20 个），有更高概率患有息肉综合症的可能。
家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者中常见FGP。在这种情况下，通常会出现多个FGP，它们通常会“覆盖”胃体。在区分散发性FGP和FAP相关FGP方面没有明确的指导；然而，如前所述，发育不良的存在应引起对FAP的怀疑。当胃息肉与十二指肠腺瘤相关时，也应考虑家族性息肉病综合征，如果尚未进行结肠镜检查，则建议进行结肠镜检查。重要的是，在这种情况下，由于与肿瘤性壶腹病变相关，应考虑使用侧视镜（十二指肠镜）来观察Vater壶腹。
错构瘤性息肉在胃中很少见，包括与Peutz-Jegher综合征、Cowden病和幼年性息肉病相关的息肉。如果这些罕见的息肉> 1 厘米，并且患者在具有足够专业知识的中心的护理下登记到专门的监测项目中，则应全部切除。
错误10
忽略粘膜下病变
尽管绝大多数胃息肉起源于上皮，但不应忘记粘膜下的病变通常发生在胃中。这些病变很少见，通常是偶然发现的，如果上覆黏膜正常，并且可能存在中央溃疡（例如胃肠道间质瘤 [GIST]），则应考虑这些病变。粘膜下病变往往很小（<1cm），但随着它们的生长并导致上覆粘膜溃疡，可能会出现出血和疼痛。这些病变的镊子活检通常是不可靠的，因为黏膜往往会滑过黏膜下病变，而且镊子通常无法对组织进行足够深的取样以进行组织学诊断。
如果临床怀疑黏膜下病变，最好的诊断方法是超声内镜 (EUS) 和细针穿刺 (FNA)。也可选择其他技术，例如黏膜下隧道和全层切除。
其他较为罕见的粘膜下病变有神经内分泌肿瘤。这些病变需要对其类型和分期进行充分表征，并且应在神经内分泌肿瘤多学科团队内对其进行管理。炎性肌瘤息肉起源于粘膜下层，占胃息肉比例<0.1%，与CAG相关，但通常不被认为具有肿瘤潜能。
