本文来源：选自《中华糖尿病杂志》, 2024,16(2) : 147-189.
该指南延续了2021年版指南的主要宗旨，尽可能详尽地讨论与老年糖尿病相关的问题，着重关注对患者整体健康状态和生活质量影响明显且有别于一般成人糖尿病患者的情况，包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、老年糖尿病的临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的危险因素管理、急慢性并发症管理等，对老年糖尿病患者存在的共患疾病及处于特殊情况的管理进行了深入的讨论。强调老年糖尿病患者异质性大，需要采取分层和高度个体化的管理策略。
该指南总计内容17章，本文主要介绍第十章的老年糖尿病慢性并发症的筛查与处理。
老年糖尿病慢性并发症的筛查与处理
一、糖尿病肾病
要点提示
1.老年糖尿病在诊断时及诊断后每年均应对肾脏功能进行评估。（A）
2.联合采用尿白蛋白/尿肌酐比值和估算的肾小球滤过率两种方法筛查及评估肾脏病变程度。（A）
3.老年糖尿病合并慢性肾脏病患者优先选用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如不耐受或有禁忌，应用有肾脏保护作用证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。（B）
4.推荐采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物进行降压治疗。（B）
5.推荐合并慢性肾脏病伴蛋白尿的老年糖尿病患者应用非甾体盐皮质受体阻滞剂非奈利酮，以延缓肾病进展。（A）
6.老年糖尿病中的慢性肾脏病常由多种因素导致，应进行降糖治疗为基础的综合管理。（A）
糖尿病肾病是我国CKD的主要原因。一部分T1DM患者病程超过5~10年后出现糖尿病肾病，T2DM可能在诊断时即已经出现肾脏病变，糖尿病肾病如不能进行控制，最终进展至终末期肾病，会严重影响患者生活质量，增加医疗负担。此外，糖尿病肾病患者的心血管疾病风险也显著增加。
（一）筛查
老年糖尿病患者确诊时应筛查尿白蛋白/尿肌酐比值（urine albumin/creatinine ratio，UACR）和血肌酐（计算eGFR），同时采用UACR和eGFR进行评估，不同的肾功能状态复查频率不同（表5），有助于发现早期肾脏损害。
根据UACR增高和（或）eGFR下降，同时排除其他因素导致的CKD而做出临床诊断，不建议常规行肾脏穿刺活检。糖尿病肾病的患者多数病程较长，一般同时存在糖尿病视网膜病变，以蛋白尿为主而不伴肉眼血尿，eGFR逐渐下降。需要注意的是，老年糖尿病患者发生糖尿病肾损伤时，常合并高血压、高血脂、高尿酸、药物性肾损伤等其他因素，存在肾损伤的老年糖尿病患者中，仅1/3患者的肾损伤是单纯因糖尿病所致。
随机尿检测UACR是最为简便的筛查方法，UACR>30 mg/g即被认为升高，但剧烈运动、感染、发热、充血性HF、血糖或血压明显升高等均可能导致UACR升高。有些UACR在正常范围内的患者，也可能已经出现肾功能损害。eGFR是评价肾功能的重要手段之一，目前通常推荐采用CKD流行病学合作研究公式计算eGFR，老年人可能由于体重低、蛋白质摄入少而导致eGFR假性正常化，单独使用eGFR对老年人肾功能判断意义有限，且在老年人中eGFR的界定尚存在争议。
（二）处理
老年糖尿病患者合并CKD时，强调以降糖为基础的综合治疗。
1.对于非透析患者，推荐每日优质蛋白质摄入量0.8 g/kg，同时限制钠盐摄入，氯化钠<5 g/d或钠<2 g/d有助于降低血压及心血管疾病风险。
2.降糖治疗优先选用具有肾脏保护作用的SGLT2i，如不耐受或有禁忌证，选用有肾脏保护作用证据的GLP-1RA；其次可选择基本不经过肾脏排泄的药物，如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮。应用各种降糖药物时，均应关注是否需根据eGFR进行剂量调整，警惕发生低血糖。
3.降压治疗选择ACEI或ARB类药物，必要时可联合其他类型降压药物，使用过程中注意关注血压达标情况及肾功能、血钾。控制血压达标对于减轻、减缓肾病的进展至关重要。FIDELIO-DKD研究显示，非奈利酮显著降低T2DM伴CKD患者的肾脏复合终点事件风险。中国亚组数据结果与总体人群相似。FIDELITY研究是针对非奈利酮的两项大型国际多中心Ⅲ期研究（FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD）进行的预设汇总分析，结果显示，非奈利酮可显著降低T2DM伴CKD患者的远期肾脏及心脏复合事件风险，老年人群获益与总人群保持一致。对于eGFR≥25 ml·min-1·（1.73 m2）-1的老年糖尿病合并CKD的蛋白尿患者，推荐在使用最大耐受剂量ACEI或ARB治疗的基础上加用非甾体盐皮质受体阻滞剂非奈利酮，以降低尿蛋白并延缓CKD进展，使用过程中注意需监测血钾、肾功能。此外，使用该药物尚存在偶发严重贫血的报道。
4.戒烟，控制血脂、尿酸水平。
5.与肾脏专科医师对合并CKD的老年糖尿病患者进行多学科的综合管理。
6.慎重用药，避免不必要的中、西药应用，尤其是告诫患者不可自行选用所谓的“保肾药品”。
二、糖尿病相关眼病
要点提示
1.老年糖尿病患者确诊时应进行糖尿病眼底病变筛查，此后每年复查，如存在眼底病变，增加复查频次。（A）
2.除眼底外，老年糖尿病患者中也应注意眼部其他问题，包括是否存在视力、眼压、眼表等异常。（C）
糖尿病与多种眼病相关，糖尿病相关眼病可导致患者视力下降甚至失明，致使老年患者无法参与社会活动，检测指血血糖和注射胰岛素的能力下降以及发生意外事故风险增加。老年糖尿病患者在确诊时即应进行眼底检查，必要时去眼科进行全面检查，此后至少每年筛查一次。要常规检查视力、眼压、眼表及眼底，着重筛查糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）、黄斑水肿，也要检查是否有白内障、青光眼和干眼症等。
（一）糖尿病眼底病变
1.DR：DR是糖尿病常见的微血管并发症之一，其所导致的眼底病变严重影响患者的生活质量。依据病情阶段，可将DR分为非增殖期DR和增殖期DR。非增殖期DR的表现包括微动脉瘤形成和视网膜内出血，微血管损伤可导致血管的通透性增加（视网膜水肿与渗出）。增殖期DR则表现为视盘、视网膜、虹膜以及房角内新生血管，最终导致牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光眼。建议老年糖尿病患者诊断时常规进行DR筛查，如无DR或为轻度非增殖期DR，应每年复查1次，如为中度非增殖期DR建议每6个月复查1次，重度非增殖期DR和增殖期DR每3个月复查1次。长病程和血糖控制不佳是DR发生和进展的危险因素，除此以外，白蛋白尿、高血压、高脂血症等均是DR的危险因素。因此，改善血糖、血压、血脂可能有助于减少DR的发生。Meta分析显示，与安慰剂相比，GLP-1RA与早期DR风险增加明显相关，但与胰岛素相比，GLP-1RA能保护晚期DR。基于GLP-1RA的CVOT研究数据的Meta分析未发现DR与GLP-1RA本身有关，但与HbA1c下降有关。应用GLP-1RA或其他降糖药进行严格血糖管理时，应监测视网膜状态，尤其是针对增殖期和（或）重度DR的患者。此外，GLP-1RA与DR的关系可能受GLP-1RA种类、患者性别、年龄和病程等影响。目前GLP-1RA与DR的关系尚缺乏针对老年糖尿病人群数据。全视网膜激光光凝术是增殖期DR的主要治疗方法，玻璃体腔内抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）也是有效的治疗方法之一。
2.糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）：DME是一种视网膜黄斑中心凹液体积聚的疾病，是血-视网膜屏障破坏的后果，导致广泛的毛细血管渗漏引起弥漫性水肿。DME在老年糖尿病患者中常见，可以与DR伴发，也可以单独发生，是造成糖尿病患者视力损伤的主要原因之一。光学相干断层扫描是诊断DME的金标准，也可用于DME的筛查、分类、监测以及治疗效果的评估，荧光素血管造影可以了解血管渗漏情况及屏障功能。建议老年糖尿病患者诊断时即进行光学相干断层扫描筛查DME，此后每年复查，必要时进行荧光素血管造影检查。如已存在有临床意义的黄斑水肿（即位于黄斑中心或威胁黄斑中心的视网膜水肿），应每3个月进行复查。过去，黄斑焦点/网格光凝术为DME的标准治疗方法。近年来，VEGF治疗逐渐得到认可，2017年欧洲视网膜专家协会指南推荐累及中心凹的黄斑水肿首选VEGF治疗。
（二）其他相关眼病
T2DM是白内障的危险因素，年龄与白内障密切相关，在老年人中白内障是最主要的致盲原因。青光眼是老年人第二大致盲原因，糖尿病患者的青光眼风险较非糖尿病更高。在老年糖尿病患者中检查视力、眼压，筛查白内障、青光眼尤为重要。除上述可能引起视力下降的眼病应得到关注之外，老年糖尿病中干眼症也应受到重视。干眼症是最常见的眼表疾病。糖尿病与干眼症的风险显著相关。上海一项基于社区的调查显示，平均年龄为69岁的T2DM患者中干眼症患病率为17.5%。干眼症可造成各种眼部不适（眼干、眼红、沙粒感、烧灼感、异物感、多泪、畏光等）和视力损害，还可能导致睡眠质量下降及发生焦虑和抑郁。因此，在老年糖尿病患者中应注意询问是否存在干眼症状，必要时进一步检查和相应的治疗。
三、糖尿病神经病变
要点提示
1.老年糖尿病患者诊断时应进行远端对称性多发性神经病变筛查，此后每年进行筛查。（A）
2.应重视老年糖尿病患者糖尿病自主神经病变的筛查和治疗，尤其是心脏自主神经病变。（B）
3.糖尿病痛性神经病变严重影响老年糖尿病患者的生活质量，应予以重视。（B）
糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，是一组具有多种临床表现的异质性疾病，病变可累及中枢神经和周围神经。远端对称性多发性神经病变（distal symmetrical multiple neuropathy，DSPN）是最具代表性的糖尿病周围神经病变。除DSPN外，糖尿病自主神经病变也是糖尿病周围神经病变中较为常见的类型。糖尿病自主神经病变包括心脏自主神经病变（cardiac autonomic neuropathy，CAN）、胃肠道及泌尿生殖系统自主神经病变和泌汗功能异常，临床表现多样，包括对低血糖无感知、静息心动过速、体位性低血压、胃轻瘫、便秘、腹泻、勃起障碍、神经源性膀胱、泌汗功能异常等，其中CAN最受关注。CAN独立于其他心血管危险因素，与死亡风险相关。此外，胃肠道自主神经病变表现为吞咽困难、呃逆、胃轻瘫、便秘及腹泻等，一旦出现，严重影响老年糖尿病患者的生活质量。
（一）DSPN
是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%，是糖尿病足溃疡的重要危险因素，也是跌倒及骨折的重要原因。年龄是DSPN的独立危险因素，但目前尚缺乏全国性老年糖尿病合并DSPN的流行病学调查数据。北京地区的数据显示，老年T2DM中DSPN患病率42.6%、疑似DSPN患病率26.2%。DSPN患者临床上表现为双侧肢体麻木、疼痛、感觉异常。对于新诊断的老年糖尿病患者应进行DSPN评估，具体包括详细的病史、小纤维功能（温度觉、针刺痛觉）和大纤维功能（压力觉、踝反射和振动觉）的评估，此后每年进行筛查。此外，每年均应进行10 g尼龙丝测试，以早期识别足溃疡和截肢风险。目前尚无有效治疗手段逆转DSPN，一旦考虑DSPN诊断时，应尽早开始治疗以延缓DSPN进展。血糖控制是预防DSPN发生和延缓其进展的主要手段。针对血压、血脂等多种危险因素的综合管理同样也有助于延缓DSPN进展，对DSPN患者应制定上述危险因素的综合管理目标。此外，有数据显示，甲钴胺营养神经、硫辛酸抗氧化应激、前列腺素E1改善微循环、醛糖还原酶抑制剂依帕司他等对老年DSPN患者的治疗也有一定的效果。
（二）CAN
尚缺乏全国性老年糖尿病合并CAN的流行病学调查数据。北京地区的数据显示，CAN患病率高，发生CAN的T2DM中55.7%为老年患者，T2DM中CAN的患病率高达62.6%，其中≥60岁的T2DM患者中CAN的患病率为67.5%，略高于总体人群，多因素logistic回归分析显示年龄是CAN的独立危险因素。对于老年糖尿病患者，关注CAN非常重要。对已有微血管和神经并发症、低血糖感知缺乏的老年糖尿病患者应评估是否存在CAN症状或体征。此外，血糖变异性大的糖尿病患者更有可能出现CAN。在CAN的早期阶段，患者可能无症状，仅在查体时发现心率变异性下降，随着疾病进展，患者出现静息心动过速和体位性低血压，常见症状为头晕、乏力，甚至出现晕厥、无痛性心肌梗死等。心血管反射试验、心率变异性、体位变化时测定血压、24 h动态血压监测等手段有助于明确诊断。如怀疑存在CAN，应进一步排查其他并存的可能影响心脏自主神经功能的疾病或药物。对于存在CAN的患者，应加强患者及家属教育，谨防跌倒，同时避免低血糖，尤其是夜间低血糖发生。研究显示，有氧运动结合抗阻训练可改善中老年T2DM女性患者的心率变异性，对CAN具有积极影响。拟交感神经药物（如米多君）是治疗体位性低血压的药物之一，老年糖尿病患者如存在体位性低血压可考虑应用。
（三）糖尿病痛性神经病变
糖尿病神经病变可通过多种致病机制导致神经病理性疼痛。神经痛的典型表现为烧灼痛、针刺痛或枪击样（电休克）痛，伴有感觉异常，多种症状可同时出现，夜间加重为其特点。神经痛干扰日常生活，严重影响生活质量，甚至会造成残疾和精神疾病。应注重睡眠和情绪障碍的评估和治疗。美国神经病学学会的最新研究表明，加巴喷丁类药物、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）、钠通道阻滞剂和三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressant，TCA）都可用于治疗糖尿病周围神经病变所致疼痛。头对头试验表明，加巴喷丁类药物、SNRI和TCA在治疗DPN疼痛方面具有等效性，且联合治疗优于单药治疗。由于TCA药物的不良反应较多，在老年糖尿病患者中使用应关注。
四、下肢动脉病变和糖尿病足
要点提示
1.老年糖尿病患者下肢动脉粥样硬化性病变发生率高，存在下肢动脉粥样硬化性病变的患者心脑血管事件、糖尿病足的风险增加。（B）
2.糖尿病足强调“预防重于治疗”。（A）
3.尽早识别危险因素、重视患者和家属教育、多学科合作管理等手段有助于改善预后。（B）
下肢动脉病变是一种外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD），表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（lower extremity atherosclerotic disease，LEAD）。China DIALEAD研究显示，我国50岁以上T2DM中LEAD的总患病率为21.2%，且患病率随着年龄、糖尿病病程增加而升高。在患LEAD的T2DM患者中，年龄与病变严重程度独立相关。LEAD患者的心肌梗死、脑卒中、冠心病导致的死亡风险均增加，LEAD也是糖尿病足的主要危险因素之一。西洛他唑、沙格雷酯、己酮可可碱、前列腺素等血管扩张药物可改善下肢缺血症状，而对于内科治疗无效、严重间歇性跛行影响生活质量、皮肤出现溃疡或坏疽的LEAD患者可根据情况考虑施行血运重建术，以维持功能状态和独立生活能力。
糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经病变和血管病变导致的足部感染、溃疡，甚至深层组织破坏，是糖尿病最严重的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢和死亡。糖尿病足与多种因素有关，其中最主要的是外周动脉病变和周围神经病变，此外还包括外伤、感染、足畸形导致的足部压力过高和关节活动受限等。中国糖尿病患者的足溃疡主要为神经缺血性溃疡，单纯神经性溃疡或夏科足畸形所致溃疡少见。老年糖尿病患者由于视力欠佳、行动不便、弯腰困难而难以自查或自我护理双脚，足部问题难以及早发现。因此，老年糖尿病患者糖尿病足的发生风险更高，老年糖尿病患者是我国糖尿病足的主要人群。
糖尿病足强调“预防重于治疗”，在糖尿病足的预防中，应注意检查并消除患者糖尿病足的危险因素，教育患者及其家属，并积极寻求多学科合作。问诊和检查的内容：足溃疡病史，鞋具穿着是否合适，保护性感觉丧失与否，是否存在血管功能障碍（足背和胫后动脉搏动），有无足部畸形、胼胝或溃疡前病变等，及早识别并去除上述危险因素是预防糖尿病足溃疡的主要措施。糖尿病足相关知识的教育可降低糖尿病足溃疡的发生率，降低复发率。教育内容包括：建议患者定期检查双足，尤其是足趾间；定期洗脚并擦干足趾间；避免穿着过紧的袜子或鞋子；穿鞋前检查鞋内是否有异物等。
老年糖尿病患者更要关注足部护理：（1）每天检查双脚，包括趾间，必要时由家属或护理人员帮助；（2）避免烫灼伤；（3）对于干燥的皮肤，可使用润滑油或乳霜，但不要在脚趾之间使用；（4）直接横剪指甲，棱角可用指甲锉修平；（5）不要使用化学药剂或膏药去除鸡眼和老茧；（6）穿鞋子之前检查鞋内有否异物；（7）避免赤脚行走；（8）医护人员定期检查患者的双脚；（9）如果发现足部皮肤起泡、割伤、刮伤或疮痛，患者需立即就诊。
应积极对老年糖尿病患者足部情况进行评估，对于出现糖尿病足的患者，应区分溃疡的病因（缺血型、神经型、神经-缺血型）、坏疽的性质（湿性坏疽、干性坏疽），并进行糖尿病足分级（Wagner分级、Texas分级等）。我国糖尿病足以神经-缺血型多见，应治疗神经病变、运动锻炼和重建下肢血流，进行患肢减压、局部清创，促进溃疡愈合，如糖尿病足合并感染，应积极抗感染。一旦出现以下情况，如皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等，在积极内科治疗的同时，应寻求血管外科、骨科、创面外科等相关专科协助，必要时手术治疗。及时转诊或多学科协作诊治，有助于提高足溃疡的愈合率，降低截肢率。
