本文来源：中华精神科杂志, 2024,57(7) : 449-454. 本文作者：张裕裕 蔡敏 唐乃龙 吕润欣 张遥迟 刘念 王化宁 情感迟钝（emotional blunting）也称情感平淡，多表现为高级和细腻情感的逐渐丧失，对积极与消极情绪的麻木感，对重要活动的兴趣减少，但在程度上较情感淡漠轻。既往研究中在描述类似的情感障碍症状时，将情感淡漠与情感迟钝交替使用。情感淡漠（apathy）指对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对涉及利害关系的事情也缺乏相应的内心体验和面部表情，此症状常与意志减退相伴出现。 尽管关于情感迟钝与淡漠的定义较明确，但目前临床上使用尚未规范。此外Padala等将选择性5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）类药物所致的情感范围缩小、失去动力与求知欲这一症状称之为淡漠综合征。上述定义中情感迟钝和情感淡漠的临床表现相似，但所描述的内容仍有些许差异。除此之外，临床医生还需将情感迟钝与精神运动迟滞相区分，部分精神运动迟滞患者虽言语、思维迟缓，但情感反应并未受影响。 Galderisi等认为情感迟钝和淡漠是精神疾病阴性症状维度中的2个不同因素，但也有观点认为情感迟钝是淡漠症状的基础。情感迟钝可见于精神分裂症、抑郁症、创伤后应激障碍、痴呆、脑卒中等多种神经精神疾病，影响患者的治疗依从性，并可能使患者生活质量下降、所承担的社会责任减少。目前对各种疾病所致的情感迟钝的研究较少，本文中将通过对情感反应减弱这类症状的相关研究进行总结分析，以期提高精神科医生及临床研究者对情感迟钝的理解与认识，为临床治疗提供参考。 一、相关疾病的情感迟钝症状 1.器质性精神障碍：情感迟钝是阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）相关的最常见的行为问题，约50%的AD患者存在情感迟钝，影响着处于不同阶段的AD患者，使患者认知能力和日常功能全面下降。额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）是一组以额颞叶萎缩为特征的神经退行性疾病，高达90%的FTD患者存在情感迟钝，其中以性格、人格改变为特征的行为变异型额颞叶痴呆（behavioral variant of FTD，bvFTD）患者早期表现便出现情感迟钝以及同理心严重受损，因其对外界刺激反应及所承担社会责任减少，对患者、家庭和社会造成影响。 2.精神分裂症：临床上约1/3的精神分裂症患者存在情感迟钝。精神分裂症的临床表现错综复杂，其原发症状中包括情感淡漠，但越来越多的研究显示，不同阴性症状量表的因子分析更偏向于将阴性症状细分为2个独立的维度即情感淡漠和表达缺陷，后者包括情感迟钝和言语贫乏。Strauss等指出，将阴性症状的结构分为2个不同的维度并不能充分反映疾病的复杂性，最好使用公认的维度来定义阴性症状。 3.双相障碍：双相障碍患者存在情感迟钝症状，有研究显示双相Ⅰ型障碍患者情感迟钝严重程度与精神分裂症患者相当，但也有研究显示双相Ⅱ型障碍患者较双相Ⅰ型障碍患者情感迟钝严重程度更高。 4.抑郁症：传统的抗抑郁治疗主要为药物治疗，但抗抑郁药可引起情感迟钝。约40%~60%的抑郁症患者受情感迟钝的影响，这些患者将其归因于使用了SSRI和5-HT-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI）类抗抑郁药。但也有研究者认为，情感迟钝不仅是抗抑郁药的副作用，同时还是抑郁症治疗不完全的残留症状。抑郁症和认知障碍是导致情感迟钝的2个关键因素，虽然情感迟钝症状可以是孤立的，但也可以与抑郁或认知/执行困难同时出现。 5.其他疾病：情感迟钝也可见于创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）。Pugach等认为PTSD与负性情绪刺激的过度反应有关，患者很难体验到正性情绪。DSM-5中指出许多PTSD患者情绪体验受到限制，即情感迟钝体验。患者面对强烈的精神刺激会导致情绪反应暂时抑制，患者虽然处于极度悲伤或恐慌状态，但内心体验和表达缺乏变化，甚至对疼痛刺激没有反应或麻木，这种现象称为情绪麻木。虽然“情绪麻木”和“情绪迟钝”的定义不同，但由于临床表现相似，有文献将这种症状称为情绪迟钝。 强迫症患者情感迟钝与认知功能呈负相关，与抑郁症状呈正相关，且抑郁症状为相关性最强的变量，提示强迫症患者的情感迟钝症状应被视为继发性症状。 二、评估工具 1.情感迟钝量表（Scale for Emotional Blunting，SEB）：对情绪表现的轻微变化较敏感，该量表最初是为了区分情感障碍与精神分裂症患者而开发的。有研究证实SEB对FTD患者情感迟钝症状的评估具有良好的灵敏性与特异性，提示SEB可能是早期检测和量化FTD患者情感迟钝症状的良好工具。 2.阳性和阴性症状评定量表（Positive and Negative Scale Score，PANSS）：是精神分裂症研究中应用最为广泛的量表，评估的阴性症状包主要括情感迟钝、情感退缩、情感交流障碍、被动/淡漠社会退缩等，该量表对情感迟钝的评估主要体现在声音、面部表情及手势的表达减少等方面，即量表仅在行为层面评估情感迟钝，对于阴性症状主观感受方面的评估仍然欠缺。除精神分裂症患者外，也有研究者使用PANSS评估双相障碍患者的情感迟钝症状。 3.简明阴性症状量表（Brief Negative Symptom Scale，BNSS）：有研究证实该量表更适合测量阴性症状，且对情感迟钝和表达缺陷的评估更佳。与PANSS一致，BNSS通过宏观层面对情感迟钝进行分析，但对评估不同的情感迟钝成分，如面部情感、声音表达和肢体动作方面仍然存在局限性。BNSS也可用于评估双相障碍患者情感迟钝症状。 4.牛津抑郁症问卷（Oxford Depression Questionnaire，ODQ）：既往称之为牛津抗抑郁药情感副作用量表（Oxford Questionnaire On The Emotional Side-Effects Of Antidepressants，OQuESA或OQESA），其是新近开发的1项用于评估抑郁症患者情感迟钝的工具。该量表已在经抗抑郁药治疗的抑郁症患者中得到验证，其具有较高的信效度及灵敏度。中文版ODQ同样被证实具有良好的信度和效度。 5.PTSD量表：关于PTSD患者可以使用创伤后应激障碍量表-第5版（PTSD Checklist for DSM-5 Criteria，PCL-5）第12~14项（可能评分0~12分）评估情感迟钝症状。此外，PTSD患者还可采用创伤后应激障碍量表-军队版（PTSD Checklist-military Version，PCL-M），使用项目8~12（可能得分5~25分）评估情感迟钝症状的严重程度。 6.其他：淡漠评估量表（Apathy Evaluation Scale，AES）可用于评估精神分裂症患者情感迟钝维度。里尔淡漠评定量表（Lille Apathy Rating Scale，LARS）可评估强迫症和精神分裂症患者的情感迟钝严重程度。 上述量表的测量内容有大量的重叠，但这也提示此类量表的使用尚未达成共识，临床上将现有研究情感迟钝的测量量表随意使用，对测量结果难免会有差异。此外，临床上缺乏由临床医生操作的心理工具来分析抑郁症患者的情感迟钝。因此临床上迫切需要一个公认统一的量表评估工具，以此来判断情感迟钝症状的严重程度，规范并促进基于评估的临床诊断与治疗。 三、潜在的神经影像特征 情感迟钝可能与5-HT和多巴胺的水平变化有关，5-HT水平变化对正性及负性情感均可产生抑制效应，多巴胺能水平与情感迟钝的严重程度呈负相关。此外，去甲肾上腺素能和γ-氨基丁酸神经能系统也是情感迟钝潜在的生物标志物。随着神经影像学技术的应用，为探索情感迟钝的发病机制及潜在的生物标志物提供可能的新途径。 1.器质性精神障碍：FTD的精神病性症状与右脑变性之间存在较强的相关性。在关于各类神经系统退行性疾病的影像学研究提示，情感迟钝与内侧额叶皮质（特别是前扣带回和眶额叶）及皮质下结构（包括腹侧纹状体、内侧丘脑和腹侧被盖区）的破坏或连接有关。除此之外，情感迟钝还与双侧中央前回、双侧脑岛、双侧额下回、左尾状核（壳核）的灰质萎缩及壳核和外侧苍白球的功能连接相关。 2.精神分裂症：慢性精神分裂症患者情感迟钝可能与腹侧和背侧纹状体的激活呈强负相关，而与表达能力减弱无相关性。两种不同的纹状体通路可能导致情感迟钝，如包括腹侧纹状体和腹内侧前额叶皮质（ventromedial prefrontal cortex，vmPFC）的“奖赏”环路及包括尾状核和背外侧前额叶皮质（dorsolateral prefrontal cortex，dlPFC）的“认知”环路。有研究显示精神分裂症患者的情感迟钝与额叶和腹侧纹状体的灰质体积减小有关，基于此研究的1项结构神经影像学研究显示，情感迟钝与额叶下盖和左背侧前扣带回等额叶灰质簇呈负相关，与颞叶下部和边缘上回灰质簇呈正相关。 3.双相障碍：双相障碍患者的情感迟钝症状与纹状体和全脑及额叶下回的激活减少有关。情感迟钝症状与双侧顶叶和额叶区域的灰质体积大小有关，双侧顶叶和额叶的灰质体积越小，症状越严重。Zhang等研究显示双相障碍患者情绪调节障碍与枕下回、腹外侧前额叶皮质和辅助运动区的脑激活减弱有关。 4.抑郁症：既往多项研究显示SSRI或SNRI类抗抑郁药可引起抑郁症患者出现情感迟钝症状，有研究者分别对服用西酞普兰（SSRI）、瑞波西汀（SNRI）两种抗抑郁药患者的脑功能进行分析，发现药物可降低患者杏仁核种子区域与前额叶皮质（prefrontal cortex，PFC）之间的功能连接，其中西酞普兰组杏仁核与vmPFC之间的功能连接性降低，瑞波西汀组杏仁核与眶额叶皮质之间的功能连接性降低，且瑞波西汀组纹状体-眶额叶皮质功能连接减少。 与非情感迟钝患者相比，抑郁症情感迟钝的患者在执行任务时，默认模式网络（default mode network，DMN）、中央执行网络和突显网络（salience network，SN）之间的功能连接存在异常。对于情感迟钝症状部分缓解的抑郁症患者，其反刍思维与突显网络相关，并在注意力要求较高的任务中DMN和任务激活网络2个子网络之间协调能力下降。 5.其他疾病：PTSD的情感迟钝与杏仁核的活动调节有关，主要表现为杏仁核的激活与情感迟钝严重程度呈负相关。Felmingham等研究在通过控制抑郁、焦虑和PTSD严重程度后发现PTSD的情感迟钝症状与右侧腹侧纹状体区域之间存在显著的负相关，且与腹侧纹状体-边缘奖赏网络的激活程度较低有关。杏仁核、岛叶、海马体、前扣带回和PFC的变化表明，PTSD的情绪失调是由神经环路的改变引起的。长期处于高水平的消极情绪压力下，PTSD患者会逐渐发展为慢性疾病，导致PFC、前扣带回和前岛叶皮质内侧的部分灰质体积减小。 综上，上述研究结果中强调了情感迟钝的相关特征可能与参与调节控制的PFC及扣带回、杏仁核、纹状体等的异常神经生物学机制有关，提示PFC和皮质下网络之间的功能连接可能是未来开展情感迟钝治疗的潜在生物学靶点，可以据此展开进一步的研究。 四、治疗 1.药物治疗：（1）胆碱酯酶抑制剂：此类药物在治疗情感迟钝的同时对认知方面也有改善作用，但也有研究显示单独使用多奈哌齐治疗效果不佳，在多奈哌齐联合强化语言行动疗法治疗时对情感迟钝有治疗效果。（2）多巴胺类药物：多巴胺类药物可改善帕金森病患者的情感和认知方面。司来吉兰是一种选择性、不可逆性单胺氧化酶，可降低脑内多巴胺的代谢，延长多巴胺作用时间，显著改善由脑损伤引起的情感迟钝。（3）中枢神经系统兴奋剂：哌醋甲酯可以用来治疗AD引起的情感迟钝。1项随机对照试验中给予轻度至中度AD患者6个月的哌醋甲酯治疗，结果显示与安慰剂相比，患者情感迟钝的症状有所减轻，但是哌醋甲酯在日常生活活动、生活质量、神经认知表现及安全性方面与安慰剂差异无统计学意义。（4）抗精神病药：使用第2代抗精神病药可以治疗患者的情感迟钝症状。有研究显示抗精神病药的剂量与情感迟钝之间并没有显著关系。抗精神病药除治疗精神分裂症患者阴性症状中的情感迟钝症状外，有研究证实奥氮平可有效治疗由SNRI类抑郁药引起的情感迟钝。（5）抗抑郁药：抗抑郁药可引起情感迟钝，但也可以治疗情感迟钝。由SSRI/SNRI类药物引起的情感迟钝，首先应减少或停止用药，但也有病例报道提示增加文拉法辛的剂量可以改善患者情感迟钝症状。此外有研究者将艾司西酞普兰（SSRI）和阿戈美拉汀（褪黑素激动剂和5-HT2c拮抗剂）进行比较研究，发现使用阿戈美拉汀出现情感迟钝的发生率低于艾司西酞普兰。在之后的1项研究中，抑郁症患者经足量SSRI/SNRI治疗后出现情感迟钝，但更换为伏硫西汀（5-HT能调节剂及激动剂）后50%的患者报告可有效改善情感迟钝和抑郁症状。 2.非药物治疗：除了药物治疗外，物理治疗也是一种潜在的可改善情感迟钝的治疗手段。采用20 Hz的高频经颅磁刺激左侧背外侧前额叶皮质，精神分裂症患者的情感迟钝症状有显著改善。有研究显示经颅直流电刺激也可改善精神分裂症患者阴性症状包括情感迟钝。 尽管现有研究尚未证明情感迟钝症状的严重程度与神经认知之间存在直接关系，但认知疗法可能有助于改善情感迟钝症状。对精神分裂症患者实施积极情绪疗法，通过增加积极情绪的认知控制，包括情绪的预测和维持来改善精神分裂症患者情感迟钝。另外，运动也可以改善情感迟钝症状，适当的康复训练与日常生活活动（例如步行）有助于减少或预防卒中后抑郁患者的抑郁和情感迟钝症状。 总体来说，临床对情感迟钝症状治疗目前仍存很大争议，且缺乏公认的治疗方法，更多的是依靠临床医生的经验用药，后续的研究应考虑扩大干预人群范围、用药方式并纳入神经调控治疗等新策略，以明确不同治疗方式在情感迟钝人群中的治疗有效性。 五、总结与展望 综上，情感迟钝可见于多种疾病，国内外研究人员十分重视，针对现有研究，我们提出如下思考与建议。第一，目前很多文献中情感迟钝与淡漠的用词尚未统一，但值得思考的是对于各种疾病中相似的症状，其特征的侧重点是否有偏差；第二，多种疾病的情感迟钝提示与认知障碍有关，因此这类症状是情感问题还是认知问题，还需要进一步的研究论证，或许今后可以通过认知和情感的区别来规范用词与治疗；第三，目前尚无公认的情感迟钝的诊断标准及测量工具，临床上将现有研究情感迟钝的测量量表随意使用，测量结果难免会有差异，应制定一个公认统一的量表测量，以此来判断病情严重程度、规范并促进基于评估的临床诊断与治疗；第四，每种疾病对应的情感网络有无异同仍需继续探索，未来可结合潜在的神经生物学基础和功能性神经成像技术进一步解析机制；第五，对于不同疾病出现的情感迟钝症状，其治疗方式也需要临床医生关注，以期针对症状为患者提供更好地治疗。 本文编辑：高蓓蕾