文|不可史意

编辑|不可史意

为了让自己的生活更加有保障，现在有不少人都选择给自己和家人买份保险，原意是希望规避风险，但没想到是在现实生活中，越来越多的消费者却深陷保险理赔的泥沼中，辛苦缴纳的保费换来的不是安心，而是无尽的纠纷和无奈。

作为太平洋供公司的前业务员，就遇到了这样的困境，当初在刚加入保险公司之时，在培训期间被灌注了给家人买保险，给生活增加一些保障，于是柴大姐就给家人买了不少保险，就女儿都买了四份，每年都要在保险上花上好几万元。

在今年9月份女儿患病急需理赔时全部保单都被拒之门外，这不禁让人反思：保险，究竟保障了谁？

柴大姐本以为这些保单能为家人筑起一道坚实的保障墙，然而，当女儿被诊断出脑血管畸形，巨额的医疗费用压得她喘不过气时，递交的理赔申请却如同石沉大海，换来的只是冰冷的拒赔通知书。

时间回溯到2018年，柴大姐加入了太平洋保险公司，成为一名保险业务员，为了完成业绩指标，也为了给家人一份保障，柴大姐开始大量购买自家公司的保险产品。

从“金佑人生”到“幸福安康”，再到“少儿超能宝”，柴大姐几乎把市面上常见的保险种类都买了个遍，这家人一年要花不少钱买保险，几年下来，保险费已经交了好几十万了。

这对于一个普通家庭来说，无疑是一笔不小的开支，然而，柴大姐却坚信，这些保单会在关键时刻发挥作用，为家人遮风挡雨。

九月份，柴大姐的女儿刚上初中，军训时突然晕倒，赶紧被送进了医院，经过详细检查，医生诊断出这是一种“功能区动静脉畸形”，同时患者还患有“继发性癫痫”和存在“智力问题”。

这病来得太突然，这个家庭的经济本就紧张，突然间高昂的医疗费又像座山一样压得他们喘不过气来，柴大姐心里一紧，想起了自己买的那份保险，赶紧给太平洋保险公司报了理赔。

然而，等待她的却是一盆冷水，保险公司以“柴大姐的脑部血管异常是先天性的”为理由，拒绝了她的保险理赔请求。

给出的原因是：给女儿买的保险因诊断出是先天性脑血管畸形，所以保险公司都拒绝了理赔，这消息对柴大姐来说，就像突然晴天打了个霹雳，她接受不了。

面对保险公司的拒赔，柴大姐陷入了困境，女儿的病得持续用药，医药费太高，承受不起，为了给女儿治病，柴大姐不得不辞去外卖员的工作，专心照顾女儿，这家子因为收入断了，日子过得更艰难了。

柴大姐对保险公司不赔的理由不太认同，她表示：女儿从幼儿园到初中，身体一直都很健康，从未出现过任何不适，也从未就医问诊过，她无法理解，女儿的脑血管畸形为何会被认定为“先天性畸形”。

在她看来，女儿的疾病是突发性的，并非先天性的，更让柴大姐感到气愤的是，在购买保险的过程中，保险业务员从未向她解释过“先天性畸形”不予理赔的条款。

她觉得保险公司没好好告诉重要信息，可能是在误导消费者。

面对柴大姐的质疑，太平洋保险杭州中心支公司的工作人员解释说，在保险行业内，重疾险的赔付范围通常不包括先天性疾病，他们指出，柴大姐女儿的疾病代码为Q28，根据疾病代码的定义，Q代表先天性疾病，所以按照保险合同里头的那些不赔钱的规定，保险公司是没法儿赔偿的。

他们强调，保险条款里特别提到了不保事项，其中就有“天生的缺陷”。

为了解决柴大姐的困境，太平洋保险公司提出了一种和解方案：对其中的两份重疾险保单进行部分赔付，但赔付后保单将终止；另一份保单“少儿超能宝”则保留，并退还部分保费。

最初提出的赔偿金额为5万元，后来又提高到10万元，最终增加到15万元，然而柴大姐对这个方案并不满意。

她认为，15万元的赔偿金远远不够支付女儿的医疗费用，而且她也不愿意终止已经缴纳多年的长期保单，尤其是“少儿超能宝”这份保单，保额高达30万，而且再过三年就缴费期满了，她希望能够保留这份保单。

双方为了赔偿问题谈了好几次，可就是没谈出个所以然，柴大姐的维权之路，依然漫长而艰辛……

柴大姐的遭遇并非个例，它折射出保险行业中一个普遍存在的问题：格式条款与消费者权益保护之间的矛盾，这类条款是事先准备好的，用起来方便，但订合同时不会和对方讨价还价。

在保险行业，保险合同通常都是格式条款，由保险公司单方面制定，消费者几乎没有修改的余地，格式条款具有预先拟定、重复使用、未经协商的特点，这使得保险公司在合同制定过程中占据了绝对的优势地位。

消费者往往只能被动接受保险公司提供的格式合同，对于合同中的条款，即使存在疑问或不理解，也难以进行修改或协商，信息不透明，消费者很容易吃亏，为了不让格式条款造成权利和义务不平衡，法律要求提供条款的那一方得把条款内容说清楚。

保险公司得清楚明白地告诉客户哪些条款可能免责或减轻责任，对这类重要条款要详细说明。如果客户有疑问，保险公司还得耐心解释，咱们消费者自身也要认真核对合同中的内容，有疑问的要及时反馈，避免之后出现问题为时已晚！

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。

如果提供合同条款的一方没有好好说明或提醒，导致另一方的权益没被注意或理解，那另一方有权说这个条款不算在合同里。

这条法规就是保障咱们消费者权益的坚实后盾，如果保险公司没有好好提醒消费者，消费者可以要求那些免责条款不算数，这样可以保护自己的权利。

普通人买保险，就是为了抵御风险的，而不是引发纠纷，也希望保险公司在拟合同的时候，不要故意玩一些文字游戏，另外对于业务员的培训也要更加专业，这是自己的业务员都没有搞清楚自家产品，最后还要维权，对于普通消费者来讲风险更大！

参考资料：

北青网——《前保险业务员买了多份保险，女儿生病被拒赔，保险公司回应……》2024-12-9

长沙晚报掌上长沙——《保险公司以“开颅手术”不符合保险条款拒赔，患者告上法庭》2024-12-8