来源:中国中医药报5版 作者:梁世杰

在《金匮要略》中，张仲景与其师父的对话揭示了“上工治未病”的深刻内涵，尤其是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论述，为后世医者提供了宝贵的治疗思路。然而，对于这一理论的解读与实践，历代医家见仁见智，本文旨在深入探讨肝病实脾的理论依据、实践应用及其潜在问题，并结合现代中医理论提出个人见解。

肝病实脾的理论依据与实践

《金匮要略》开篇即强调“上工治未病”，意指高明的医生能在疾病尚未显现之时，通过预见性的治疗手段防止疾病的发生或传变。在这一思想指导下，张仲景的师父提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论断。其理论依据在于中医的五行学说，认为肝属木、脾属土、木克土，故肝病易传于脾。通过预先强健脾胃，可以阻断疾病的传变路径，达到“治未病”的目的。

在实践中，这一理论被广泛应用于肝病的预防与治疗。对于肝病患者，医者不仅关注肝本身的症状，还会留意脾胃功能的变化，适时给予健脾和胃的药物，如党参、白术、茯苓等，以增强脾胃的运化能力，防止肝病进一步加重或传变。同时，在药物治疗之外，还会强调饮食调养，避免过于油腻、寒凉的食物，以免伤及脾胃。

肝病实脾的深入分析

酸药补肝，焦苦助心，甘味调脾

张仲景的师父进一步解释了肝病实脾的具体方法，即使用酸味药物补肝，焦苦味药物助心，甘味药物调脾。酸味入肝，能滋养肝阴，促进肝血生成；焦苦味入心，能增强心火，推动血液循环；甘味入脾，能健脾益气，促进消化吸收。三者相辅相成，共同作用于人体，旨在通过调整脏腑间的平衡，达到治疗肝病的目的。

脏腑相传与五行制约

张仲景师父根据五行学说、脏腑之间存在的相生相克关系作出详细阐释：肝病传脾是因为木克土；而实脾后，脾能抑制肾水，肾水弱则不能克制心火，心火旺盛则能克制肺金，肺金受制则不能克肝木，从而形成了一个良性循环，使肝气得以恢复。这一理论看似完美，实则存在逻辑上的复杂性和实践中的不确定性。

实践中的矛盾与困惑

在实际操作中，肝病实脾的方法并非总能取得预期效果。一方面，肝木虚衰时，若盲目增强心火，可能导致心肝火旺，出现心烦、口苦、烦躁、失眠等症状，这与中医强调的“阴阳平衡”相悖。另一方面，健脾抑制肾水，虽能暂时保护肝木不受肺金克制，但长期下去可能损害肾的生理功能，影响身体的整体平衡。

对肝病实脾理论的反思

未病先防思想的必要性

尽管肝病实脾的实践存在争议，但我们不能否认其背后“未病先防”思想的重要性。这一思想强调预防为主，通过调整生活方式、饮食调养、心理调适等手段，提高机体的自我修复能力和抗病能力，是中医养生防病的核心。现代社会，随着生活节奏的加快和环境污染的加剧，这一思想更加显得弥足珍贵。

健脾抑制肾水的潜在问题

然而，在肝病实脾的具体实践中，健脾抑制肾水的做法值得商榷。肾为先天之本，主藏精，生髓，主水液代谢。若长期抑制肾水，可能导致肾精不足，水液代谢失常，进而引发一系列健康问题。此外，肾与心、肝、脾、肺等脏腑之间存在复杂的相互作用关系，抑制肾水可能打破这种平衡，导致其他脏腑功能失调。

补心火克制肺金的局限性

补心火以克制肺金，从而防止肺金克制肝木的思路，同样存在局限性。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，是人体气机升降出入的重要枢纽。若心火过旺，克制肺金过度，可能导致肺气宣发肃降功能失常，影响身体的正常气机升降代谢。此外，肺与大肠相表里，肺气不畅还可能影响大肠的传导功能，导致便秘等问题。

滋水涵木之法的优势

肝，体阴而用阳。相比之下，滋水涵木之法在补肝方面显得更为直接妥当。滋水涵木是指通过滋养肾水来涵养肝木，使肝木得以滋润生长。肾水充足，则能滋养肝阴，促进肝血生成；同时，肾水还能制约心火，防止心火过旺而伤肝。这一方法既符合中医“阴阳平衡”的原则，又体现了“肝肾同源”的理论精髓。

滋水涵木之法的案例分析

滋水涵木法治疗肝病

李某，女性，38岁，因肝硬化就诊。患者面色无华、头晕目眩、耳鸣耳聋、腰膝酸软、五心烦热等症状明显。根据中医辨证分析，患者属于肝肾阴虚证。采用滋水涵木的方法进行治疗，方用六味地黄丸合一贯煎加减。经过半年的治疗，患者症状明显改善，面色红润、精神焕发、腰膝酸软等症状消失。分析原因，可能是通过滋补肾水涵养了肝木，使肝脏得以正常发挥功能。

滋水涵木之法在中医临床实践中有着广泛的应用。对于肝阴虚损的患者，医者常采用滋阴养肝、补肾填精的方法进行治疗。常用的药物有枸杞子、熟地黄、山茱萸等，这些药物既能滋养肝阴，又能补肾填精，从而达到滋养肝木的目的。

滋水涵木与肝病实脾的结合

患者，女，50岁，患有肝硬化腹水多年。西医治疗效果不佳，症状反复发作。中医辨证为肝肾阴虚、脾虚湿困型。治疗时采用中医综合疗法，包括滋养肝肾、柔肝疏肝、健脾利湿等方法。具体药物包括枸杞子、熟地黄、山茱萸等滋养肝肾药；白芍、柴胡、枳壳等柔肝疏肝药；茯苓、白术、泽泻等健脾利湿药。经过半年的治疗，患者症状明显改善，腹水消退，肝功能有所恢复。

在这个案例中，肝病补脾的思想同样得到了体现。通过滋养肝肾、柔肝疏肝等方法，既调理了肝脏本身的功能，又改善了肝肾阴虚的症状；通过健脾利湿等方法，则调理了脾虚湿困的症状。

可见，在肝病治疗中，健脾与滋水涵木并非完全对立的关系。二者可以相互结合，共同发挥作用。如当肝病患者既有肾虚症状又有脾虚症状时，可在滋补肾水的同时适当健脾，以达到既涵养肝木又改善脾虚症状的目的。但需要注意的是，这种结合治疗应根据患者的具体病情和体质特点进行个性化调整，避免盲目用药和过度治疗。（梁世杰北京树德堂中医研究院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

作者简介：梁世杰 中医高年资主治医师，从事中医临床工作24年，积累了较丰富的临床经验。师从首都医科大学附属北京中医院肝病科主任医师、著名老中医陈勇，侍诊多载，深得器重，尽得真传！擅用“商汤经方分类疗法”、专病专方结合“焦树德学术思想”“关幼波十纲辨证”学术思想治疗疑难杂症为特色。现任北京厚德为怀医生集团渐冻症研究中心主任，北京树德堂中医研究院研究员，北京中医药薪火传承新3+3工程—焦树德门人（陈勇）传承工作站研究员，国际易联易学与养生专委会常务理事，中国中医药研究促进会焦树德学术传承专业委员会委员，中国药文化研究会中医药慢病防治分会首批癌症领域入库专家。荣获2020年中国中医药研究促进会仲景医学分会举办的第八届医圣仲景南阳论坛“经方名医”荣誉称号。2023年首届京津冀“扁鹊杯”燕赵医学研究主题征文优秀奖获得者。