前言
介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。
本期是“国际肝病-介愈肝胆”栏目的第一期，罗薛峰副教授精选法国经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）指南作为本栏目的开篇之作，并对其进行了详细解读。本刊特将解读内容与指南推荐意见整理成文，分上、下两篇推送，供读者参阅。（点击此处阅读：介愈肝胆丨罗薛峰副教授：深入剖析法国经颈静脉肝内门体分流术指南（上））
《国际肝病》
法国新指南对TIPS围手术期并发症的管理有何建议？这些推荐意见和推荐等级是否适用于我国临床患者？
罗薛峰副教授：法国新指南针对TIPS围手术期并发症的管理，特别是与心脏功能的关系，提出了详尽的评估与预防措施。指南强调，在患者进行TIPS治疗之前，必须进行全面的心脏功能评估，包括但不限于检查患者是否存在心脏瓣膜病、心衰以及潜在的肝硬化相关性心肌病。法国既往的一项临床研究发现，术后有高达20%的患者因心脏并发症而重新入院，该高比例数据引起了世界范围内相关医生的关注，促使医生们更加重视TIPS手术对心脏潜在的损害。
我们团队对我院的病例进行了回顾性分析，发现中国患者的这一比例相对较低，但这并不意味着我们可以忽视心脏评估的重要性。相反，我们仍需借鉴法国指南中的评估方法，如基础的心脏超声检查、心电图检查、BNP检测以及右心导管测定等，以全面评估患者的心脏状况，并识别出可能增加术后心衰风险的因素，从而进行早期干预和规避。
同时，我们需要建立符合中国患者特点的TIPS围手术期心脏评估标准，明确哪些因素是高危因素，以及TIPS术后真正的心脏衰竭风险有多高。尽管我们中心的数据表明，TIPS术后心脏衰竭的比例显著低于法国指南中提到的20%，但我们仍需将这些数据重新整理并呈现给国内医生，以便他们了解并参考这一信息，更好地评估和管理TIPS围手术期的心脏并发症风险。
《国际肝病》
在操作流程方面，从术前检查到支架选择，法国新指南对我国TIPS临床操作有何指导意义？该操作流程是否完全适用于我国患者？
罗薛峰副教授：在操作流程方面，有值得我们学习的地方。据我了解，在欧洲建立TIPS过程中所使用的支架都是可控支架，其直径可以从小直径逐级扩展到更大的直径，为患者提供一个更个体化的压力选择。而我国长期使用的是直径固定、不能调节的支架。现在我们正在逐步更新，使用更好的、直径可控的支架来建立分流道。此时，我们可以借鉴国外的经验，比如最初使用什么样的直径，依据什么样的标准来做扩张。
患者无论是出血还是腹水，都会有不同的压力目标值，以及不同的评估时间段。这时，我们无需重新验证这些指标，可以先初步采纳欧洲的经验，判断是否适合我国患者。如果不适合，我们再做调整；如果很适合，就可以在这个过程中少走一些弯路。这是我们可以借鉴的地方。
但同时也需要注意，欧洲开展TIPS具有他们本土的特色。大多数欧洲中心开展的TIPS体量并没有中国医院这么庞大的规模，TIPS手术量相对较少，所以他们会更多地采用体表超声引导的方式来建立TIPS。这种方式在国内用得很少，因为国内做TIPS的中心病例数较多，我们的经验更丰富，通常会选择影像评估的方式。这一点是有差异的。
在我参与欧洲肝病协会TIPS指南修订时，我也把我国TIPS操作中的经验反馈出去，我认为地区性指南中也具有全球性意识，是互相借鉴的状态。
《国际肝病》
儿童是一类特殊的医疗群体。对于需要接受TIPS治疗的儿童，术前需要进行哪些评估？术中和术后应注意什么？结合我国儿童患者特征，您认为应如何对新指南中的推荐进行选择和调整？
罗薛峰副教授：坦率来讲，这个问题很难回答。因为目前无论是国内还是国际的相关数据和经验都较为匮乏。儿童因门脉高压并发症而需接受TIPS治疗的情况在全球范围内均较为少见，因此，法国指南及国内共识对此均未给出明确而强烈的推荐意见，更多的是依赖于具体病例的具体分析。
从技术层面来看，儿童患者接受TIPS治疗在技术上是可行的，我们中心也已有相关成功案例。然而，由于病例稀少，我们需要更多的数据来支持对这类患者的评估、管理和治疗决策。我期望未来能借助《国际肝病》等平台，在国内进行更大规模的病例收集，哪怕每个中心只有少数病例，全国范围内的数据汇总也将为我们提供重要的证据。
这是法国新指南遗留的问题，它并未给出强有力的、高等级的推荐意见。鉴于此，我们需要收集更多的中国数据，开展回顾性研究和前瞻性研究，来深入探讨儿童患者接受TIPS干预的评估、管理以及患者选择等问题。
《国际肝病》
法国新指南为我国制定TIPS指南提供了哪些参考？
罗薛峰副教授：我参与过欧美、亚洲等相关指南共识的制定，如Baveno的门脉高压共识、欧洲肝病学会TIPS指南。在我关注或接触到的指南共识中，北美的多学科指南与法国的TIPS指南尤为值得推崇。
首先，这两部指南的共同特点在于其多学科协作的广度与深度。它们不仅汇集了肝病科、消化内科专家的智慧，还融入了介入科、外科及其他相关专科医生的宝贵意见。其次，这两部指南对患者数据的管理非常细致，不同于过去单一学科医生制定的指南的局限性。
我希望我们的医生用更加开放和包容的心态，积极邀请来自不同专业的医生共同参与指南的制定工作，而非仅仅局限于本学科的框架内进行讨论；通过汇聚多学科医生的智慧和经验，制定出以疾病为中心、以患者为中心的更合理、更全面、更科学的指南。
法国TIPS指南推荐意见2024 法国指南：经颈静脉门内分流术（TIPS）的适应证和模式
Larrue H, Allaire M, Weil‐Verhoeven D, et al. French guidelines on TIPS: Indications and modalities. Liver International. Published online May 17, 2024. doi:10.1111/liv.15976
第八部分：外科术前TIPS
R2.1. 需要接受非肝脏腹部手术的肝硬化患者，可以考虑TIPS以改善术后预后，尤其是对于肝硬化失代偿期患者 （专家意见，strong agreement）。
R2.2. 肝硬化代偿期患者即使合并严重的门静脉高压，不常规推荐TIPS （专家意见，strong agreement）。
R2.3. 心胸外科手术、肝切除术、内镜切除术或内镜逆行胰胆管造影术之前，不常规推荐TIPS，无论门静脉高压是否与肝硬化或PSVD相关（专家意见，strong agreement）。
第九部分：TIPS术后患者临床随访
鉴于此领域缺乏有效研究数据，本章节提出的所有指南都是基于专家共识。
9R1. 不推荐门诊TIPS。
9R2. 临床疗效评估基于治疗和预防门脉高压相关并发症的有效性。
9R3. 出院前，术后1个月和术后1年内每3个月应随访评估，重点是肝脏和心脏失代偿。
9R4. 出院前，术后1个月和术后1年内每3个月应评估肝功。
9R5. 每次随访均需要系统评估肝性脑病。
9R6. 出院前，术后1个月和术后1年内每3个月应评估肾功能（肌酐清除率）。
9R7.1. 若TIPS术后门静脉压力梯度（PPG）低于12 mmHg且没有门脉高压相关并发症（如出血、腹水），不推荐内镜筛查食管静脉曲张。
9R7.2. 若TIPS术后PPG低于12 mmHg，推荐停用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）。
9R7.3. NSBB可以用于TIPS失效无法纠正。
9R7.4. 预防性呋塞米可用于降低高危患者TIPS术后心脏失代偿发生风险。
9R7.5. 不推荐抗凝或抗血小板治疗预防TIPS失效（除肝脏血管性疾病等）。
第十部分：TIPS操作技术相关要点
10R1.1.1. 分流道建立前，应测量肝静脉锲压与游离压，下腔静脉压和右心房压。肝静脉压力梯度（HVPG）为肝静脉锲压减去游离压（G1+，strong agreement）。
10R1.1.2. 分流道建立后，应测量PPG（门静脉压力-下腔静脉压力）以指导后续操作（G1+，strong agreement）。
10R1.1.3. 手术结束时，应测量术后PPG（门静脉压力-下腔静脉压力）（G1+，strong agreement）。
10R1.2. 手术结束前对测量压力真实性有任何疑问，应尽早核查PPG（专家意见，strong agreement）。
10R2. 推荐实时超声或CT融合技术引导门静脉穿刺（G2+，strong agreement）。
10R3.1.1. 推荐聚四氟乙烯覆膜支架（G1+，strong agreement）。
10R3.1.2. 支架最初应扩至8 mm，然后根据目标PPG，患者合并症和TIPS适应证逐级扩张，必要时扩大至10 mm（G1+，strong agreement）。
10R3.2. 支架需要覆盖肝静脉下腔静脉开口（G2+，strong agreement）。
10R3.3. 支架的尾端应该位于门静脉汇合处的下端或上端，以免增加未来肝移植难度（G2+，strong agreement）。
10R4.1.1. 支架扩张应依据血流动力学结果（G1+，strong agreement）。
10R4.1.2. 推荐术前专家团队充分讨论血流动力学目标值（专家意见，strong agreement）。
10R4.2.1. 以门脉高压相关出血为指征的患者应实现最终PPG＜12 mmHg（G1+，strong agreement）。
10R4.2.2. 以腹水为指征的患者也应实现最终PPG＜12 mmHg（G2+，strong agreement）。
10R5.1. 不推荐TIPS术后常规行静脉曲张栓塞术（G1−，strong agreement）。
10R5.2. 静脉曲张栓塞可用于难治性出血，如TIPS术后仍持续显影的静脉曲张（G2+，strong agreement）。
第11部分：分流道随访
鉴于此领域缺乏有效的研究数据，本章节提出的所有指南都是基于专家共识。
11R1.1. 不推荐术后第二天复查超声，推荐患者分流术后每6个月及门脉高压并发症复发时行超声检查，以评估分流道和筛查肝癌。
11R1.2. 不推荐常规静脉造影和PPG测量。应在综合考虑临床背景和初始TIPS适应证后，怀疑分流道失效时进行造影和PPG测量。
11R2.1. 常规随访中，若怀疑分流道失效或门脉高压症并发症持续存在或再发，推荐分流道再通。再通后应再次评估获益/风险比，如同初次建立分流道。推荐逐级扩张支架，缺乏覆膜部分（门静脉或肝静脉侧）可以植入新的覆膜支架。
11R2.2. 当支架最大扩张仍未能达到目标血流动力学时，后续治疗依赖于具体个案分析（相关治疗、肝移植、二次分流等）。
11R3. 对于药物难治性早期严重肝衰、肝性脑病或心力衰竭的患者，推荐减少分流量。但目前尚无法推荐特定的减流技术。
表3. 超声随访分流道（源自文献）
第12部分：TIPS和肝性脑病
12R1. 推荐择期TIPS术前2周预防性使用利福昔明（550 mg，一天两次），以降低术后显性肝性脑病发生风险（G2+，strong agreement）。
12R2.1. TIPS术后发生显性肝性脑病的患者应同时口服利福昔明和乳果糖（专家意见，strong agreement）。
12R2.2. TIPS术后药物（乳果糖和利福昔明）难治性显性肝性脑病，首先评估减少而不是封堵分流道，同时评估肝移植（专家意见，strong agreement）。
第13部分：TIPS和肝移植
13R1. 以防肝移植后PHT复发，需要进行系统全面的评估（至少包括腹部CT，心血管检查，血流动力学监测以及肝活检）（专家意见，strong agreement）。
13R2. 肝移植后的TIPS是可行的，推荐在肝病学家、放射学专家、外科医生的多学科讨论下决定进行TIPS或肝脏再移值（专家意见，strong agreement）。
第14部分：TIPS在儿童中的应用
14R1. 截至目前，肝硬化不伴有门脉高压并发症的患者无TIPS指征。
14R2. 套扎联合NSBB失败或顽固性出血，或顽固性腹水患儿应考虑TIPS（专家意见）。
14R3. 推荐TIPS由专业医生进行，手术流程和器械应适合具体患儿（专家意见）。
第15部分：TIPS和营养支持
15R1. 营养不良，肌少症和衰弱状态与接受TIPS治疗的肝硬化患者合并症及死亡率增加有关。推荐TIPS术前评估是否有营养不良/肌少症和衰弱状态（G1+, strong agreement）。
15R2. TIPS等待期间，推荐在营养师的协助下管理饮食以缓解营养不良，满足患者的能量需求，避免空腹，尤其是夜间空腹（专家意见，strong agreement）。
15R3. 推荐在TIPS术后的每次随访时评估营养状态（体重变化，握力及衰弱评估）（专家意见，strong agreement）。
第16部分：TIPS和HCC
16R1. HCC患者接受TIPS没有特定的技术问题，除预期根治性治疗时避免分流道经过肿瘤（专家意见，strong agreement）。
16R2. TIPS术后并非HCC患者行经皮射频消融术的禁忌证（专家意见，strong agreement）。
16R3. 不推荐TIPS术后患者接受TACE，除非患者仍在等待肝移植（专家意见，strong agreement）。
16R4. TARE在TIPS术后的患者中是可行的，因为肝脏损害风险低于TACE。
16R5. TIPS术后HCC患者可以接受肿瘤系统治疗。适应证和注意事项与没有TIPS的患者相同（专家意见，strong agreement）。
16R6. TIPS可以是张力性腹水的患者的一种治疗选择，以争取根治性治疗（如经皮射频消融）（专家意见，strong agreement）。
16R7 TIPS可以是HCC患者合并顽固性腹水或符合优先TIPS指征的一种治疗选择。（专家意见，strong agreement）。
专家简介
罗薛峰
四川大学华西医院
医学博士、副教授、博士研究生导师
四川省学术与技术带头人后备人选
Baveno VII门静脉高压共识专家组成员
中国医师协会介入医师分会 委员
国家卫健委能力建设和继续教育介入医学专家委员会 委员
中华医学会肝病学分会 肝病相关消化疾病协作组委员兼秘书
中华医学会肝病学分会 肝病基础医学与实验诊断协作组委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会 门脉高压专委会常委
四川省医促会消化分会 常委兼秘书长
于Hepatology，Journal of Hepatology，Radiology等SCI收录期刊发表论文60多篇
作为主要执笔人参与《Baveno VII门静脉高压共识更新：门静脉高压的个体化管理》、《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019版）》等多部国内外指南，参编Portal hypertension，Cardio-Hepatology等多部专著
2018年UEG “Best Abstract Presentation Prize”，2019年”BEST of DDW“，2021年中国介入新锐，2021年中国静脉介入新锐
2019年四川省科技进步一等奖，2022中华医学会科技进步一等奖
翻译 刘国峰、杜蜀梅、黄菊、何佳佳
审校 罗薛峰
