导 语

近几年，打击欺诈骗保、医保飞检、循环检查等系列行动“轮番”开展，医疗机构如何适应如此频繁的检查，自查自纠自我调整？本文归纳列举了部分医保违规情形——综合医疗服务类，供各定点医疗机构参考，防止此类问题发生。

一、超标准收费

患者住院期间，按日计费的诊疗项目收费数量大于实际住院日数。

举例：患者甲，2021年7月份住院11日，出院结算单上“住院诊查费”项目合计18日，超出实际住院日数7日，超出的部分属于超时间收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：各类床位费、住院诊查费、留置导尿、各类级别护理、机械辅助排痰、新生儿护理、压疮护理、气管切开护理、各类抢救费、胃肠减压、持续吸氧、密闭式持续吸氧等项目按“日”收费，住院期间收取费用数量应遵医嘱，小于或等于实际住院天数。

合理收费：此案例应收取住院诊查费11日的费用。

患者单次住院期间，按小时计费的诊疗项目收费数量大于实际住院天数*24。

举例：患者乙，2021年1月在重症监护室治疗15日，收取“重症监护”合计385小时，超出时间=385-15*24=25(小时)，超出的部分属于超时间收费。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定“重症监护”按“小时”收费，住院期间收取数量应遵医嘱，小于或等于实际住院天数*24。

合理收费：此案例应收取重症监护360小时的费用。

当日氧气吸入超过16小时，仍按“小时”计费。

举例：患者丙，2021年9月15日住院治疗，当日氧气吸入了23小时，医疗机构此项诊疗计费69元，根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：氧气吸入按“小时”收费，不足1小时按1小时收费。当日吸氧超过16小时，按持续吸氧收费。超出“持续吸氧”的金额属于超标准收费。

合理收费：此案例当日氧气吸入超过16小时，应按照持续吸氧收取50元费用。

“机械辅助排痰”按次收费，一日多次，按日收费的项目，实际按次数收费，超出费用且均纳入医保结算。

举例：患者乙，2022年8月20日住院治疗，当日“机械辅助排痰”医嘱一天两次，科室按每日两次进行操作并一天收两次该项费用。其中“机械辅助排痰”费用属于超标准支付。根据《河北省城市公立医院医疗服务价格项目规范(2022年版)》规定，“机械辅助排痰”按日收费。

合理收费：此患者每日只能收取一次“机械辅助排痰”的费用。

二、超范围收费

超范围收取“使用不含DEHP成分输液器输液加收”或“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分输液器输液加收”。

举例1：患者丁，59岁，男性，因葡萄膜炎异色住院治疗，2020年8月8日静脉滴注“注射用腺苷钴胺”，院方同时收取“静脉输液”和“使用不含DEHP成分输液器输液加收”费用。其中“使用不含DEHP成分输液器输液加收”的费用属于超范围支付。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：“使用不含DEHP成分输液器输液加收”应在在静脉输液基础上加收，且适用于新生儿、青春期前的男性、怀孕期和哺乳期妇女，脂溶性液体和药物的输注。

合理收费：此案例应仅收取静脉注射费用。

举例2：患者戊，65岁，女性，因II型糖尿病住院治疗，2020年12月16日院方收取“静脉输液”及“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分输液器输液加收”，住院期间实际使用的输液器过滤介质孔径为15μm。收取“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分输液器输液加收”的费用，属于超范围支付。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分输液器输液加收”项目中精密输液器指过滤介质孔径≤5μm。

合理收费：此案例应仅收取静脉注射费用。

静脉输液使用留置针，收取“静脉输液”“留置针”，同时收取“动静脉置管护理”或按照“静脉穿刺置管术”费用收费。

举例：患者甲，45岁，女性，因急性阑尾炎住院治疗，入院后静脉滴注“注射用头孢曲松钠”，科室同时收取“静脉输液、留置针”和“动静脉置管护理”或按照“静脉穿刺置管术”费用。其中“动静脉置管护理”或按照“静脉穿刺置管术”的费用属于超范围支付。根据相关操作指南规定：““动脉穿刺置管术”适用于进行有创血压监测、严重创伤和多脏器衰竭以及血流动力学不稳定等症状的患者；静脉穿刺置管术通常选用深静脉穿刺路径，用于危重患者和重大手术后患者在快速扩容、中心静脉给药、监测中心静脉压等方面的治疗；动静脉置管护理用于上述置管术后的护理。

合理收费：此患者只能收取“静脉输液、留置针”的费用。

三、超时间收费

患者住院期间，按日计费的诊疗项目收费数量大于实际住院日数。

举例：患者甲，2021年7月份住院11日，出院结算单上“住院诊查费”项目合计18日，超出实际住院日数7日，超出的部分属于超时间收费。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：各类床位费、住院诊查费、留置导尿、各类级别护理、机械辅助排痰、新生儿护理、压疮护理、气管切开护理、各类抢救费、胃肠减压、持续吸氧、密闭式持续吸氧等项目按“日”收费，住院期间收取费用数量应遵医嘱，小于或等于实际住院天数。

合理收费：此案例应收取住院诊查费11日的费用。

患者单次住院期间，按小时计费的诊疗项目收费数量大于实际住院天数*24。

举例：患者乙，2021年1月在重症监护室治疗15日，收取“重症监护”合计385小时，超出时间=385-15*24=25(小时)，超出的部分属于超时间收费。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定“重症监护”按“小时”收费，住院期间收取数量应遵医嘱，小于或等于实际住院天数*24。

合理收费：此案例应收取重症监护360小时的费用。

四、重复收费

医疗机构同时收取急诊监护费和监护、床位、诊查、护理费用。

举例：患者A，急性呼吸窘迫综合征，住院期间，医院收取急诊监护费，同时收取急诊观察床位费。此种情况属于重复收费。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：急诊监护费含监护、床位、诊查、护理。

合理收费：收取急诊监护费。

医疗机构同时收取精神病护理费和级别护理费，或同时收取狂躁型精神病护理费和级别护理费。

举例：患者B，伴有精神病性症状的重度抑郁发作，在医院接受治疗期间，医院收取精神病护理，同时收取Ⅰ级护理费用。此种情况属于重复收费。根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：精神病护理不再收取级别护理费。

合理收费：收取精神病护理费用。

医疗机构同时收取母婴同室新生儿护理费用和新生儿护理费用。

举例：患者C，经剖宫产术分娩，住院期间，医院收取母婴同室新生儿护理费用，同时收取新生儿护理费用。此种情况属于重复收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：母婴同室新生儿护理不再收取级别护理费。

合理收费：收取母婴同室新生儿护理费用。

医疗机构重复收取抢救费用。

举例：患者D，诊断脑梗死，治疗期间同日内进行了两次大抢救，医院收取两次大抢救费用。此种情况属于重复收费。

根据《陕西省医疗服务项目价格》规定：抢救费计价单位为日。

合理收费：根据实际抢救情况按日收取相应抢救费用。

由于各地医保政策与执行收费标准的不同，本文仅供参考！

医保基金监管“十不得”

（一）不得分解住院、挂床住院

（二）不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、提供其他不必要的医药服务

（三）不得重复收费、超标准收费、分解项目收费

（四）不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

（五）不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利

（六）不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

（七）不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药

（八）不得提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据

（九）不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料

（十）不得虚构医药服务项目