近期，国家医保局发布山西严厉打击医院医保违规问题的内容，这是2024医保基金飞行检查严格执行的结果。为何还是有很多医院依然存在欺诈骗保的行为？医院医保管理工作没有全方位做好，医保人员对医保违规的法律法规意识薄弱、院内管理漏洞、医院长期亏损等问题，这表示医院在医保管理方面仍有不足。

为此，8月17日（周六）9:00-11:00，围绕医保管理相关话题，中国医院协会医保专委会质量管理委员会主办，艾登科技特别支持的以“建立以‘质量’为核心的医保管控机制，赋能医保管理提质增效”为主题的全国医院医疗保险质量管理月度专家线上分享会（第十三期）-河北专场圆满举办。会议邀请了河北省人民医院公费医保办/预防保健科主任王亚珍、河北医科大学第二医院医保办主任刘焕龙进行观点分享，由河北省廊坊市人民医院医保办主任尤倩主持答疑解惑。

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首先，由王亚珍主任为大家带来主题为《医疗服务价格立项规则及转归流程》，从医疗服务价格的相关政策、立项指南、回函意见、转归解读等方面进行了讲解。她侧重对医疗服务价格立项指南以及回函意见进行了阐述。

王主任介绍了器官移植手术、临床量表评估、超声、产科等类别的医疗服务价格立项指南，还提出《医疗服务价格项目立项指南》精神是为了规范管理，更好地计价、更好地执行、更好地评价，更能适应当前医疗改革。以服务产出为标准，资源消耗为基础，要把技术劳务与物耗分开，并根据当前医疗情况，新增或停用某些项目。

王主任随后梳理了新增项目的审批流程，从医院到省级主管部门，再到国家医保局，还列举了回函意见会涉及到的所有情况，包括不新增、不赞成所作修订修改、拓展、合并、补充论证、现有项目兼容、暂缓、重报、关注价格、待定、拓展/修改、修改/关注价格、同意、停用。她通过举例河北省7月已收到回函意见的《关于转归部分医疗服务价格项目的通知》(冀医保函[2024]53号)，帮助线上的老师们更清晰地理解医疗服务价格项目回函意见的内涵。

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其次，刘焕龙主任分享了题为《DRG/DIP支付改革下医疗机构医保支付与优化管理》的精彩内容。对于医保支付方式改革形势、推进情况及河北医科大学第二医院改革的优化管理展开了讲解。刘主任重点分析了院内管理。

组织建设：成立医院医保(DIP)支付改革工作领导架构。层级职能分工明确，各科室落实到位。

流程建设：

1、通过系统建设，在保证尽量不增加临床工作量的情况下，确保医保结算数据的准确性和合理性。

2、全院范围开展政策培训会。病案、医保、信息科对于临床科室进行培训，累计培训超110场。帮助一线医生更好地理解新政策，并有效落实。

3、院周会范围数据分析。 医保科将医院的整体情况分析、科室总体情况分析以及病组总体情况分析发给科室主任，可根据点评建议进行及时调整。

最后刘主任强调：全院职工加强学习DRG/DIP，快速适应国家政策的转变；以DRG/DIP为指南，加强医院各方面管理和提升；相关部门与科室有效把控DRG/DIP，查找自身问题，加强科室管理，提高医疗水平；做好医院的运营与发展。DRG/DIP关乎医院的未来，必须坚持长期钻研和反复实践。

尤倩主任与线上医保同仁们听完两位资深医保专家的分享后，都表示受益匪浅，意犹未尽。尤主任提出，医保管理贯穿全院，从细节分析到流程把握，从百元病例费用质控到医疗服务价格立项优化，都需要医院全员不断学习优秀经验，并结合自身情况，制定合理有效的医保管理方案。