——薛绛宇/文 河南省人民医院脑血管复合手术外科主任
一件离奇的命案，往往需要法医介入，尸检结果是定案的有力证据。比如，《美国法医病理学杂志Am J Forensic Med Pathol》 2012年33卷 90-92页刊登一个离奇命案：37岁青年女子裸体猝死沙滩。她的伴侣告诉警方，在性交中，该女子曾两次高潮，最后一次，她突然严重呼吸困难，身体僵硬，几分钟后，她就死了(The partner told the police that during sexual activity the woman had had orgasm twice and after the last, she suddenly got severe dyspnea, rigidity of the body, and after a few minutes, she died)。
色情和凶杀，是流言的最爱，特别吸引眼球吧？
但是法医的尸检报告却是：1，肺水肿和肺充血。2，开颅显示大量蛛网膜下腔出血(a和B)；直径8mm的基底动脉动脉瘤破裂(C)；基底动脉明显拉长和弯曲(D)。
死因明确，文章标题是《性交时发生致死性蛛网膜下腔出血Fatal Subarachnoid Hemorrhage During Sexual Activity》，然后文章着力讨论了性活动与蛛网膜下腔出血的关系。流言自然就破灭了。
众所周知，脑动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，而且具有极高的死亡率。不过，让古人顺利接受当下的常识，难，对他们来说，太超前了。比如1810年5月31日，瑞典的准国王，41岁的查尔斯·奥古斯特(Charles August)在视察两个轻骑兵团时突然从马上摔了下来，不到一小时就死了。很快，谣言四起，说查尔斯·奥古斯特被人下了毒。查尔斯·奥古斯特的医生罗西(Dr. Rossi)和伦德医学院的三位教授(恩格尔哈特Engelhart、利耶瓦尔赫Liljevalch和弗洛曼Florman)一起做了尸检，虽然尸检发现自发性蛛网膜下腔出血，可罗西医生仍被流放了。冤枉啊，可是有啥办法？人们对蛛网膜下腔出血缺乏了解，不接受尸检结果。事实上，罗西医生也没有从死者颅内找出动脉瘤，因为就算他本人也不知道动脉瘤是蛛网膜下腔出血的首要原因。在未来的三年后，1813年，牛津大学医学博士，德文郡和埃克塞特医院、以及埃克塞特附近疯人院的医生出版了《浮肿病与治疗观察，第二版 Observations on the nature and cure of dropsies. 2nd ed》一书，回顾对浮肿的性质和治疗的观察，特别是观察到浮肿者尿中有可凝血的部分；术中添加了一个附录，其中包含几例心绞痛和脑卒中病例，并伴有尸体解剖。有一份报告涉及一位原本健康的年轻女性，她患上了脑卒中。Blackall医生详细描述了这个戏剧性的临床过程，在随后的尸检中，他成功地将脑膜出血归因于基底动脉顶部一个豇豆大小的动脉瘤囊破裂。他还观察到，脑膜出血沿着脊髓的行程进一步向下延伸。John Blackall是世界上第一个把动脉瘤破裂和蛛网膜下腔出血联系起来的医生。
咱们回到倒霉的罗西医生，假如他的尸检报告把动脉瘤破裂和蛛网膜下腔出血联系起来，就能避免被流放的命运吗？无知的人们肯定会提出“查尔斯·奥古斯特被下了毒，毒药导致脑动脉瘤破裂”的指控。直到几十年后(1865年)，（瑞典东南城市）乌普萨拉(Upsala)的阿姆内乌斯(Amneus)还在一篇论文中进行讨论奥古斯特的死因，他支持尸检观察，坚决否定中毒说法。但这时罗西医生早已不在人世了。
即使200年前的尸体解剖不够细致，咱们还是得说，现代医学的发展，首先得益于尸体解剖的完善。在中世纪，西医大体上是以希波克拉底（Hippocrates）的“四体液”理论（脑有粘液，性寒；肝有黄胆汁，性热；胃有黑胆汁，性温；心有血液，性干。）或者盖伦（Claudius Galen）的“灵气说（一切事物皆由气、土、水、火四中元素组成；人体有三种灵气：精神灵气-大脑，生命灵气-心脏，自然灵气-肝脏）”为基础，靠吃草药、涂油膏、放血乃至跳大神来治病。你瞧，东西方的古代医学，想法做法都差不多。古罗马一般禁止人体解剖，盖伦是医治角斗士的医生，通过查看伤口来了解人体，他的大部分解剖是在猪身上完成的，最接近人类的解剖对象是地中海猕猴（Macaca sylvanus）。所以盖伦的论著里出现血管发源于肝、人下颚有两根骨头之类的奇谈怪论。
在西医向现代医学转化的过程中，安德雷亚斯•维萨里 （Andreas Vesalius）开创的实证解剖学是最重要的里程碑之一。维萨里革新了解剖学授课方式，他亲自操刀解剖演示，学生围在桌子周围观摩。这种授课方式随后发展成了“解剖剧场（Anatomical Theatre）”，是一种环形的阶梯教室，解剖台居中设置，学生坐在外圈观摩。新乡医学院第一附属医院曾经有一座漂亮的淡青色的“解剖剧场”式的环形的阶梯教室，可惜被拆除了，取而代之的是外墙贴满白瓷砖的扁扁的病房楼。维萨里的阶梯教室解剖剧场对外售票，除了热心的医学生，猎奇的市民也趋之若鹜。1543年，维萨里出版了《人体的结构》（De Humani Corporis Fabrica）一书。全书共 663 页，配了278 幅精美的木刻画。当然，他也有很大的局限性，他对神经的描述很模糊，还把视神经当做第一对脑神经（应是嗅神经）。他只懂结构，不能从功能的角度描述。
尸体解剖推动了医学进步，反过来随着医学界对疾病的认识深入，解剖学也在逐渐完善和发展。咱们来共同复习几例“大清朝”时期的有关蛛网膜下腔出血（当时被称作脑膜中风）的尸检报告。
1，大清道光四年，1824年，James Johnson 发表《脑膜中风1例，有些显著现象和解剖表现》，记录一个62岁相当肥胖的女性，被发现在地板上滚动，不省人事。两天后死亡。尸体解剖，“硬脑膜无异常外观。蛛网膜有浑浊和增厚。在蛛网膜和软脑膜之间有中度血清渗出，但足以把蛛网膜从底下组织抬升起来，显出其浑浊。软脑膜的各个方向（在整个半球，盘绕的脑沟内，在大脑的底面，延髓，以及可以看到的脊髓）都被黑色的血液浸润，非常像高度充血的眼睛结膜的外观。这种情况与单纯的血管淤血非常不同。没有可以辨识的血管，无论是静脉还是动脉，但脑实质似乎完全浸渍于血液，不仅改变了它的自然外观，而且无法以肉眼辨认它的血管。除了软脑膜的充血状态外，还有大量的凝血明显地排出于半球，分散在软膜内表面的各个部分，特别是在大脑半球之间、弯曲的脑沟和大脑底面。这些凝血块大小不一，从大头针的头到小豌豆大小，都不大。一旦软脑膜从大脑上剥离出来，这些颗粒状的外渗就会随之剥离，使大脑表面干净，保持自然的颜色。大脑本身比自然的更软，并没有显出血管量的增加迹象。在切片时没有观察到红点。在两个侧脑室中有大约一盎司非常红色的血清，在其他两个脑室和大脑的底部各有少量的血清，整个浆液积液可能有两盎司。覆盖小脑的软膜与覆盖大脑不同部位的软膜完全一样。脑室的内膜呈腮红，但完全不像软脑膜的充血外观。在基底动脉和Willis’s环中，有钙质沉积点，但在颅内没有任何大的血管破裂。”
虽然当时的英国医生已经熟知了Willis’s环，这也是脑动脉瘤的好发部位，可作者并没有描述沿着几个脑血管主干寻找动脉瘤的努力，显然他们根本没有这样做，所以，这份尸检报告止步于“脑膜中风”了，没有继续探寻出血原因。
2，大清道光十四年，1834年，John Gairdner发表的《动脉瘤出血造成的中风和大脑中动脉破裂1例》，记录了1814年的一次尸体解剖。一个48岁的商人，突发剧烈头疼，1个月后去世。“解剖，在左侧脑膜动脉路径发现一个囊，占据了顶骨下部和颞骨上部的区域，由硬膜层分离形成，含有约4盎司凝固的血液。形成这个囊壁的硬脑膜增厚明显，血管密布。与脑膜囊相对的脑表面变平，或者说凹陷，脑室内含有相当数量的浆液。这些是全部病变。很明显是在一个月前，当他抬起重物，突然感到头疼时，血管断掉而出血了。”
此报告的标题含有“动脉瘤”字样，但作者认为的动脉瘤“在左侧脑膜动脉路径发现一个囊，占据了顶骨下部和颞骨上部的区域，由硬膜层分离形成，含有约4盎司凝固的血液。”动脉瘤怎么会位于两层硬膜之间呢？很费解。“形成这个囊壁的硬脑膜增厚明显，血管密布。”难道是硬脑膜动静脉瘘？
3，大清咸丰十年，1860年，Broke Gallwey发表《血性脑膜渗出》,记录了一个26岁的皇家炮兵的炮手，被发现酒后昏迷，入院次日，右侧上睑下垂。入院第六天死亡。尸体解剖，“头部无外伤，右侧脑膜松弛，脑表面被血覆盖，实际上被包裹住蛛网膜腔里。血呈液态—，或疏松凝固，整个右半脑被血包围、压缩，脑室的隔膜被推向左侧。血流向脑底。左脑未受影响。仔细检查，没有发现脑表面有任何破口作为出血的来源，静脉窦和脑膜血管也没有破口。左侧脑室有大量血清，没有血液。渗出的血液看起来是最近流出的，没有那种与自然通道分离很长时间的颜色或化学变化。第三第四脑室也扩张了，整个脑实质是健康的，没有退货迹象。第三颅神经的起源和行程没有任何可以解释右侧上睑下垂、右虹膜瘫痪，左侧虹膜在自然刺激下始终是活跃的。”
此报告同样止步于“脑膜中风”，结合一侧上睑下垂的症状，很可能是右侧后交通动脉瘤破裂出血，可惜，作者没有详细描述血管形态。我很惊讶作者注意到了“第三颅神经的起源和行程没有任何可以解释右侧上睑下垂”，说明大清朝咸丰十年的英国医生，已经知道动眼神经的解构和功能了。可是，如果解剖时把挤压到动眼神经的动脉瘤剥离以后，动眼神经的外观是看不到异常的。这个尸检报告可惜了，就差一点点。
4，大清同治九年，1870年，James S. Bailey和Albang发表《因脑膜中风而死亡》，记录了一个36岁女性——四个孩子的妈妈——突发头疼、视物模糊，很快失去知觉。一天后逐渐醒来，慢慢好转。半月后的早晨，又一次发作，和第一次很像，只是有些右侧轻瘫。次日，再次发作，死亡。尸体解剖，“蛛网膜腔内有一个大血块，覆盖了左侧顶叶和颞叶的脑沟，右侧相应部位有较小的一块血。脑底和脊髓表面有厚厚一层血。左侧脑室充满血，并通过门罗氏孔流向右侧脑室。第四和第五脑室也充满血。所以这些血看着都像新鲜的，好像最近出的血。在脑组织左半球下半部分另有一个孤立血块，部分变色，周围脑组织被染成黄色，有些软化。”
这个尸检报告，同样只发现了出血，没发现动脉瘤。
5，大清光绪元年，1875年，Gerorge F. Hodgson发表《脑膜中风1例》，记录了一个病人，42岁的寡妇，是一个私人家庭的厨师，突然她的后脑和脖子剧疼，她说“如果不能尽快缓解，她一定会发疯的”。病情逐渐加重，4天后死亡。尸检，“整个大脑明显充血。延髓周围的蛛网膜下腔(尤其是右侧)充满了新近的血块，颜色鲜艳，体积约为1.5盎司。动脉广泛动脉粥样硬化。”
这个尸检报告，发现了出血之外，还发现了“动脉广泛动脉粥样硬化”，看来厨师容易高脂血症，很类似中国人的脑血管。前几年，芬兰人尤哈·赫内斯涅米（Juha Hernesniemi）教授在我科工作时，经常嘟囔“中国病人的脑血管太可怕了”，就是因为他吃过几次亏，很漂亮的脑动脉瘤夹闭术，术后脑梗了。为啥？广泛的脑血管硬化，开颅一看，脑血管壁不是红润的，而是黄色的。Juha说，你们中国人爱吃Mao’s pork(毛氏红烧肉，他吃过，认为很美味），高脂血症，动脉硬化。我纠正他说，中国人不富裕，比欧洲人吃肉明显少，尤其是广大的农村地区，但是中国的烹饪特色是煎炒烹炸，使用太多植物油。植物油也许是颅内血管广泛硬化的元凶？各位看官，国人引以为傲的中餐，特点就是油多盐大，要小心了。这个报告仍然没发现脑动脉瘤。
我不厌其烦地把几份尸检报告内容抄录下来，就是为了呈现历史的原貌。咱们清楚地看见，一、二百年前的漂亮的尸体解剖，与本文开头提到的《Fatal Subarachnoid Hemorrhage During Sexual Activity》相比，仍然不够仔细，现代尸检注意到了“大量蛛网膜下腔出血和直径8mm的基底动脉动脉瘤破裂”。这正是时代的局限性。如果他们不止是观察脑组织和脑膜，同时把所有脑血管也认真捋一遍，是不是能提前进入现代脑科学时代？
罗西医生被流放55年后，阿姆内乌斯医生在论文中为他洗清罪名，得益于罗西医生留下了一份查尔斯·奥古斯特的尸检报告。可是，对法官来说，尸检报告就是准确的定谳依据吗？就像前面列举的5份大清朝时期的不全面、不完整的尸检报告，也许会漏掉什么信息呢？
薛绛宇，主任医师，教授，河南省人民医院脑血管复合手术外科主任，河南省医学重点学科带头人。
专业是脑和脊髓血管病，曾在北京宣武医院神经外科和美国费城 Thomas Jefferson University Hospital 脑血管外科进修。
发明脑动脉瘤的“超大弹簧圈栓塞术”，第一执笔人撰写“颈动脉脉性闭塞的开通手术治疗中国专家共识”。
