春节前,亲戚家的于老爷子传来一个不太好的消息,老爷子90多岁,老医务工作者退休,身体一直硬朗的很,但这天早晨起床,老爷子发现自己的一侧手脚不利落了,穿不上衣,走不了路,莫不是脑血栓要瘫了,最终头颅CT证实了家人的猜测------“脑梗塞”。按常理而言,这种情况入院输液活血化瘀、疏通血管、抗凝降脂是必须的,但老爷子的执拗是一般人犟不过的,治疗可以,住院不行,这可难坏了家人,勉为其难,我试着过去给老爷子看了下。
中风不可怕,辨清病因是关键!
自治瘀达人王清任的“瘀血论”逐渐为世人所认可,对于“活血化瘀”这种治疗手段,中西医罕见的达成了一致,尤其在心脑血管科,活血化瘀类中成药成为治疗心脑血管类疾病的必备选择,于老爷子住院,肯定也少不了这方面的治疗,但是老爷子真的是瘀血堵了血管吗?一番望闻问切之后,笔者还真就否定了这种诊断,老爷子的血管被堵不假,但堵的不是“瘀血”,而是“痰热”。
堵血管的的不光有“瘀血”,还可能有“痰湿”!
老爷子素来身体硬朗,无基础病史,近期大查体各项指标基本正常,追问病史,发病前几天因老友去世甚是伤感,而且值得一提的是,老爷子口味很重,顿顿离不了鱼肉,查体提示右侧肢体肌力3级,肌张力减弱,舌红苔黄厚腻,脉弦滑。结合舌脉综合分析,老爷子属于嗜食肥甘厚腻,脾失健运,聚湿生痰,痰郁化热,又逢情志变化,肝郁化火,诱动肝风,肝风挟痰热上袭阳位,蒙阻清窍而发病。“豁痰开窍”当为其治疗大法,嘱清淡饮食,并予以大活络丸每次1丸,每日两次口服。老爷子的老伴年轻时做过针灸医生,自告奋勇予以针灸配合治疗,选穴:四关、丰隆、曲池、外关、三阴交、悬钟等,隔日一次,老爷子惧针,针灸3-4次后便不再接受,单纯口服大活络丸治疗,仅仅一个多周,老爷子便能扶杖行走了,不到一月,病情便告痊愈,老爷子又能高兴的上街遛弯了。
分享这个病例的目的,并不是想显示自己的诊疗水平有多高,也不是为大活络丸打广告,只是想提醒亲们,“瘀血”固然重要,但治中风也不要忘了肝风、痰湿等其它因素。
曾经接诊过一位半年内患了两次脑梗塞的鞠大爷,患者出院后除了反应迟钝,肢体功能障碍外,见人就憨憨的傻笑,吃第一次药的时候,同行的鞠大妈就自信这药对上路了,为什么呢?因为老头子再也不憨憨傻笑了。鞠大爷堵的也是“痰浊”,痰堵了清窍,也蒙了心窍,“涤痰汤”加减,方证对应,效果也就出来了。
治疗中风,可不单是“活血化瘀”那么简单!
治疗中风,不要单单被“瘀血”蒙住了眼睛,我们再来看下祖国医学对中风如何理解的。
在中医的认知范畴内,中风,是有外风和内风之分的,外风因感受外邪(风邪)所致,在《伤寒论》名曰中风(亦称桂枝汤证);内风属内伤病证,又称脑卒中,卒中等。我们现在所称的中风,多指内伤病证的类中风,以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语,口舌歪斜,偏身麻木等为主要表现的脑神疾病。并具有起病急、变化快,如风邪善行数变之特点的疾病。
中风病病因较多,从临床看,以内因引发者居多。中风的发生,归纳起来不外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端。
在《黄帝内经.素问.至真要大论》中云:“诸风掉眩,皆属于肝”。《素问.阴阳应象大论》中亦云:“风胜则动”。掉,就是说肢体、 头部振摇颤抖,眩是指眼前发黑,头晕目眩。肝脉上循于颠顶,肝经实热、肝火上炎,或者肝阴不足,阴虚不足以制阳,都可使肝阳亢于上, 而出现头晕目眩;肝主筋,筋脉失养则振摇不止,不管是肢体、头部振动肉眼可见的身体摇动,还是因为头晕目眩而自觉摇动,皆属“内风”之象,这里,古人总结的重点是八个字:“肝阳上亢、肝风内动”,这也是中风病最常见的内因之一。
再看《金匮要略.中风历节病脉证并治第五》中所描述的条文:“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然”;“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂”;“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于府,即不识人;邪入于藏,舌即难言,口吐诞”。
总结而言,根据《金匮要略》的分类方法,结合病情轻重和病位的深浅,目前中风最主要分为两种类型,中经络和中脏腑。一般无神志改变,表现为不经昏仆而突然发生口眼喎斜、语言不利、半身不遂等症,属中风中经络。出现突然昏仆,不省人事,半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷蒙为主症,并常遗留后遗症,多为中脏腑。
无论是中经络还是中脏腑,治风、化痰、补虚、清热都是最常用的治疗手段,而非只是简单的“活血化瘀”。瘀血阻络只是六大病因之一,即便是治瘀达人王清任的治瘀名方补阳还五汤,也仅仅是治疗中风后遗证的选择方剂。
在清之前,中医治中风有大小续命汤两个著名方剂,相比后世盛行的活血逐瘀方剂,大小续命汤更看重的是治风,孙思邈、李可两位中医大家都有用此方治疗自己中风的病案描述。我们再来看下大小续命汤主治五脏偏枯,贼风入脑的文献治疗记录。
《外台秘要.卷第十八》中云:唐侍郎大续命汤,主手足挛急及不随,此方疗苦脚气上,又中风四肢壮热如火挛急,或纵不随,气冲胸中方。
当归(二两) 川芎 (一两) 桂心(一两) 麻黄(二两去节)芍药(一两) 石膏(一两)生姜(三两) 人参(一两) 防风(二两) 黄芩(一两)杏仁(四十枚) 甘草(一两炙)
又小续命汤,疗中毒风,口不能言,咽中如塞,或缓或急,身体不自收,冒昧不知痛处,拘急不得转侧方。
麻黄(三两去节) 甘草(一两炙)桂心(一两) 石膏(二两)川芎(二两) 干姜(二分)黄芩(一两) 当归(二分)杏仁(二十枚)
大小续命汤,以麻桂为基,以治风为要,在中风病的治疗中取得极其神奇的效果。
中医需要“守正”,坚持“整体观念、辨证论治”的宗旨,“证”永远是治疗的主旨;中医需要“纳新”,不管是中医学术思想的发展,还是西医解剖病生理等知识的纳入。中医是中国传统文化的重要组成部分,“纳古承新”使得中国传统文化在历史的长河中,不断发展,中国传统文化具有极大的包容性,将太多的外来文化同化融入其中,即便是在五胡乱华、满蒙入主的危亡时刻,中医文化同样也在“守正纳新”中不断得到发展,即便“瘀血”以及“活血化瘀”成为我们治疗“中风”新的重要手段,即便西医占据了现代医学的主流,我们也不要忘记,中医治“中风”,除了活血,还有治风、化痰、补虚、清热。