70岁的李大爷是肺鳞癌病人，在当地医院经过半年多化疗加免疫治疗，肺部病灶显著缩小。考虑到他年龄偏大，医生建议定期复查，每个月用一次免疫治疗药维持。这次李大爷来女儿家小住，每天总感觉乏力，还特别怕冷，有时候出现拉肚子现象。

李大爷觉得可能饮食习惯不同，有点水土不服，但女儿不放心，坚持带他来医院检查。常规查了胸部CT并抽血化验，CT显示肺部肿瘤仍然控制良好。考虑到李大爷用了较长时间免疫治疗药，我还是给他同时查了甲状腺功能，这一查发现了问题，李大爷甲状腺功能极度低下，T3、T4很低，TSH值达到100多，要知道这个指标正常参考值是4.5以下。很显然，李大爷已经出现比较严重的甲状腺功能减退，而罪魁祸首就是免疫治疗。

PD1/PD-L1免疫检查点抑制剂在很多病人和家属看来，副作用很小，用了不会过敏，不会呕吐腹泻，上午去医院输完，下午就轻轻松松回家。殊不知，免疫治疗的副作用常常是悄无声息出现的。比如免疫性肺炎，很多病人以为自己气喘加重是肺癌本身引起的，一查CT才知道出现了间质性肺炎。

免疫治疗也会有内分泌系统不良反应，其中最常见的就是甲状腺功能异常，包括甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。甲功异常多为迟发型，中位发生时间为用药开始后4～7周。2023年《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》指出，中国人群中免疫检查点抑制剂相关甲状腺功能减退发生率为8.3%～32.0%，而甲状腺功能亢进发生率为1.0%～5.8%。从广泛临床观察来看，绝大多数病人出现的是甲状腺功能减退，且发生率非常高，或者短暂甲亢后出现甲减。有肿瘤科同事曾跟我透露，他们科里病人用免疫治疗药后几乎10个有9个甲减，都需要左甲状腺素替代治疗。

免疫检查点抑制剂相关甲状腺功能异常患者大部分没有任何症状，通过验血才知道，FT4一般先于 TSH 3-6周出现变化。有些有轻微症状，大多数患者就诊的首发症状是甲状腺毒症，常见的临床表现有心动过速、多汗、腹泻和体重下降等。甲状腺功能逐渐减退后会出现疲劳、乏力、便秘、畏寒、皮肤干燥和体重增加。甲状腺功能异常在女性肺癌患者中更为常见，这与甲状腺功能异常在健康群体的发病模式一样。

作为重要的内分泌器官，甲状腺组织和细胞中强表达PD1/PD-L1，PD1/PD-L1检查点抑制剂使用后，就会容易受到T细胞攻击。这就是大部分病人使用这类药物后出现甲减的原因。

免疫治疗后出现继发性甲减之后，免疫治疗药还能用吗？这个在最新版指南里面同样是有交代的。G1无症状：只需临床会诊继续免疫治疗，监测TSH及游离T4，如确诊为中枢性甲状腺功能减退，参照垂体炎治疗。对于G2有症状：需要行甲状腺激素替代治疗，继续免疫治疗。对于3-4级的甲状腺功能异常是否需要暂停免疫治疗，指南并未强调需要停用ICIs治疗，但一定要严密监测甲功，并请内分泌科会诊，及时调整甲状腺素用量。